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報(bào)銷時(shí)間從 1 個(gè)月縮到 1 分鐘
2017-03-11 08:00:01
無憂保
重慶市榮昌縣安富鎮(zhèn)照塆村村民彭佑珍， 近年來隨兒子在重慶市九龍坡區(qū)文化一村長(zhǎng)住。 “我生了病要住院， 給榮昌的醫(yī)保工作人員打一個(gè)電話， 就可以到九龍坡區(qū)的醫(yī)院看病了。 出院的時(shí)候， 一刷社?？ň湍芙Y(jié)算。2012年之前， 報(bào)銷至少需要1個(gè)月， 現(xiàn)在只用1分鐘。”彭佑珍說。
從2012年開始，重慶市所有的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員， 在市內(nèi)3000多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、7000多家定點(diǎn)藥店、1萬多家村衛(wèi)生室就診或購藥時(shí)，都可以刷卡即時(shí)結(jié)算。
從2013年開始， 重慶市與海南、 云南全省， 貴州遵義市等地建立跨省異地就醫(yī)結(jié)算合作關(guān)系， 重慶市參保人員在這些地區(qū)就醫(yī)， 也實(shí)現(xiàn)了刷卡即時(shí)結(jié)算。
以往至少1個(gè)月的結(jié)算時(shí)間，如今怎么縮短成1分鐘的？
加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌
據(jù)重慶市社保局局長(zhǎng)仲姝婕介紹， 居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和市級(jí)統(tǒng)籌， 是解決市內(nèi)各區(qū)縣異地就醫(yī)結(jié)算問題的關(guān)鍵。 “這是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。 只有做好了居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌， 才能搞好市級(jí)統(tǒng)籌； 只有實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌， 才能實(shí)現(xiàn)市內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。”仲姝婕說。
2009年， 重慶市將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并， 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。2012年， 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌， 全市40個(gè)區(qū)縣實(shí)現(xiàn)參保政策、 待遇標(biāo)準(zhǔn)、 信息系統(tǒng)、 基金管理、 就醫(yī)管理、 經(jīng)辦流程 “六統(tǒng)一”， 醫(yī)保數(shù)據(jù)集中管理， 所有區(qū)縣共用一個(gè)基金池。
“我們采用經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)動(dòng)各區(qū)縣的積極性。” 重慶市社保局副局長(zhǎng)孫志堅(jiān)說， “市級(jí)部門每年通過測(cè)算，對(duì)區(qū)縣下達(dá)醫(yī)保擴(kuò)面任務(wù)和醫(yī)?；鹗褂孟揞~指標(biāo)。 如果區(qū)縣使用的基金超支， 超支部分由市級(jí)財(cái)政與區(qū)縣按比例承擔(dān)。 基金收入超出目標(biāo)任務(wù)和支出有結(jié)余的區(qū)縣， 可獲獎(jiǎng)勵(lì)。”
談到下一步工作， 重慶市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示， 建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判機(jī)制是發(fā)展方向， 有利于保障參保人員利益， 合理支出醫(yī)?；?。 重慶市正通過醫(yī)藥交易平臺(tái)，探索建立醫(yī)藥價(jià)格談判機(jī)制。
實(shí)行分級(jí)診療規(guī)范就醫(yī)秩序
全市異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，會(huì)使經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)縣的大量參保人員涌入主城區(qū)三甲醫(yī)院， 影響就醫(yī)秩序嗎？
彭佑珍說， 除了少數(shù)參保者因?yàn)榈昧舜蟛。?不得不到主城區(qū)三甲醫(yī)院看病之外， 大部分人都在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)。 “我們到哪里看病， 要考慮劃算不劃算。 到市里大醫(yī)院看病，醫(yī)保報(bào)銷比例低， 還要花路費(fèi)。 到了那里還很難住院。 如果不是非去不可，誰也不想費(fèi)勁。”
西南醫(yī)院是重慶市一家三甲醫(yī)院， 每天都有一些本市各區(qū)縣和外省患者前來就醫(yī)。 “現(xiàn)在各區(qū)縣來我們醫(yī)院就診的人數(shù)， 比2012年之前少。” 西南醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理科主任穆云慶說。
據(jù)穆云慶解釋， 如果不是難治的大病， 參保人員一般會(huì)選擇就近就醫(yī)。 近年來， 區(qū)縣的醫(yī)療水平逐步提高， 能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T提供良好的醫(yī)療服務(wù)。
為了推動(dòng)分級(jí)診療， 形成合理有序的就醫(yī)秩序， 重慶市規(guī)定， 選擇二檔繳費(fèi)的居民醫(yī)保參保人員，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷 85%， 二級(jí)報(bào)銷 65%， 三級(jí)報(bào)銷 45%。二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨區(qū)就診不需備案， 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨區(qū)就醫(yī)需由醫(yī)保工作人員備案。
在經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)下， 重慶市各區(qū)縣到主城區(qū)就診人數(shù)， 2012年比2011年降低了8%， 2013年比2012年降低了7.3%，2014年又降低了0.3%。
統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)經(jīng)辦規(guī)程推動(dòng)跨省即時(shí)結(jié)算
由于冬季濕冷， 不少重慶居民喜歡到海南過冬。 在跨省就醫(yī)即時(shí)結(jié)算實(shí)現(xiàn)之前， 這些人生病后在海南就醫(yī)， 報(bào)銷十分麻煩。 “群眾要墊資， 還要來回跑。 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工審核， 工作量特別大， 還有個(gè)別群眾拿假發(fā)票報(bào)銷。” 重慶市九龍坡區(qū)醫(yī)保局局長(zhǎng)李亞說， “跨省就醫(yī)及時(shí)結(jié)算大大方便了群眾， 提高了我們的工作效率。”
重慶和海南互相提前支付一定的周轉(zhuǎn)金， 解決了跨省就醫(yī)結(jié)算中的墊資問題。
現(xiàn)在， 重慶居民在海南就診，按當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥目錄用藥， 按重慶醫(yī)保報(bào)銷比例報(bào)銷， 出院時(shí)刷卡即可。海南的居民在重慶就診亦然。
重慶市還與其他5個(gè)地區(qū)建立了醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算合作關(guān)系， 形成了統(tǒng)一的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程和接口技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。
對(duì)跨省就醫(yī)的監(jiān)管難題， 孫志堅(jiān)表示： “目前， 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保方面， 主要由對(duì)方協(xié)助監(jiān)管； 大病保險(xiǎn)方面， 則委托商業(yè)保險(xiǎn)公司利用跨省的分支機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)核查。 我們還將繼續(xù)探索新的解決之道。”
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