0571-22931819
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
謹(jǐn)慎穩(wěn)妥推進(jìn)大病保險(xiǎn)
2017-03-11 08:00:01
無憂保
化解災(zāi)難性支出風(fēng)險(xiǎn)探索借助商保管理力量
記者： 根據(jù)保監(jiān)會披露的數(shù)據(jù)， 截至2014年底，大病保險(xiǎn)已在27個省開展了392個統(tǒng)籌項(xiàng)目， 覆蓋7億人。大病保險(xiǎn)制度推進(jìn)兩年多來，取得了哪些成績？
王宗凡： 一方面， 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)， 對于化解個人的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題， 具有積極的意義。 此前，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的支付水平還較低， 而且沒有像職工醫(yī)保那樣同步建立解決封頂線之上醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題的大額醫(yī)療費(fèi)用互助保險(xiǎn)。 面對重特大疾病， 城鄉(xiāng)居民個人負(fù)擔(dān)比較重， 容易陷入 “災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出” 的困境。 而城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)踐兩年多來， 對于重特大疾病高額的醫(yī)療費(fèi)用， 新增了一種保障途徑， 切實(shí)提高了大病患者的保障程度。 從全國的整體水平來看， 通過這一制度， 群眾患大病的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例， 在基本醫(yī)保報(bào)銷之后提高了10個百分點(diǎn)左右， 在化解大病致貧、大病返貧問題上發(fā)揮了積極的作用。
另一方面， 大病保險(xiǎn)通常由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦， 商保機(jī)構(gòu)由此承擔(dān)了一部分醫(yī)保管理的任務(wù)， 為提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力作出了一定的貢獻(xiàn)。 在推進(jìn)全民醫(yī)保的過程中， 各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人手不足已成常態(tài)， 不少地方的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不堪重負(fù)。 在這種情況下， 借助于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)， 可以減輕一部分醫(yī)保管理與服務(wù)的壓力， 對于提高醫(yī)保管理服務(wù)的效率和水平，也有一定的積極作用。
待遇報(bào)銷累進(jìn)制值得借鑒封頂線以上和災(zāi)難性費(fèi)用報(bào)銷相結(jié)合
記者：在各地試點(diǎn)大病保險(xiǎn)過程中，有何經(jīng)驗(yàn)？
王宗凡： 在大病保險(xiǎn)的政策設(shè)計(jì)上， 一些地方的待遇報(bào)銷采用累進(jìn)制， 可以更好地發(fā)揮化解高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的作用，值得其他地方借鑒。
所謂待遇報(bào)銷累進(jìn)制， 即超出起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用越高， 報(bào)銷比例也相應(yīng)越高。 比如江蘇太倉的大病保險(xiǎn)就設(shè)計(jì)了13個費(fèi)用段， 報(bào)銷比例按費(fèi)用段高低從53%逐步增加到82%。 又如四川省廣元市分4段累進(jìn)支付大病醫(yī)療費(fèi)用， 起付標(biāo)準(zhǔn)為7000元， 按年度累計(jì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用高低分段累進(jìn)支付，0.7萬—3萬元報(bào)銷 50%，3萬—6萬元報(bào)銷 60%，6萬—10萬元報(bào)銷 70%，10萬元以上報(bào)銷 80%。
另外， 山東青島、 廣東珠海等地方， 將大病保險(xiǎn)的待遇分成兩部分。 一部分是為居民醫(yī)保封頂線以上的巨額費(fèi)用提供保障， 報(bào)銷比例也相應(yīng)較高， 一般和居民醫(yī)保住院的報(bào)銷比例相同， 甚至更高一些。 我們知道， 居民醫(yī)保設(shè)有封頂線， 即一個醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)， 由醫(yī)保基金所支付的最高限額。 封頂線各地標(biāo)準(zhǔn)不一樣， 通常十幾萬元。 而大病保險(xiǎn)優(yōu)先解決封頂線之上的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷， 保障效果很好， 因?yàn)檫@部分費(fèi)用的負(fù)擔(dān)更重。 第二部分是為居民平均收入之上的個人自付費(fèi)用提供額外報(bào)銷， 報(bào)銷比例相對低一點(diǎn)， 一般在50-60%左右。 這種把解決封頂線以上巨額費(fèi)用和災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)合起來的待遇政策設(shè)計(jì)， 我覺得更合理， 化解個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的實(shí)際效果更好，值得推薦。
基金支出壓力不可小覷突破醫(yī)保目錄需審慎決策
記者：在推進(jìn)大病保險(xiǎn)全覆蓋的進(jìn)程中，依然存在不少障礙，首要就是資金籌措的壓力。 請結(jié)合實(shí)際情況談一談。
王宗凡： 確實(shí)， 大病保險(xiǎn)的資金籌措壓力非常大。大病保險(xiǎn)資金直接從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、 新農(nóng)合基金中劃出， 沒有單獨(dú)的籌資渠道。 但是， 當(dāng)前居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出壓力已經(jīng)很大。 根據(jù)統(tǒng)計(jì)， 全國差不多有1／3的統(tǒng)籌地區(qū)， 居民醫(yī)保基金出現(xiàn)了當(dāng)期赤字， 少數(shù)地方還出現(xiàn)了累計(jì)赤字。 在這種情況下， 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保自身就出現(xiàn)收不抵支的壓力， 又怎么能保證拿出錢來支持大病保險(xiǎn)？ 因此有必要考慮在居民基本醫(yī)保之外額外籌措資金。 只有穩(wěn)定可靠的籌資來源， 才能保證大病保險(xiǎn)政策的開展和實(shí)施。 大病保險(xiǎn)政策一旦出臺， 其提供的保障待遇就具有一定的剛性特征， 不能說沒有資金就取消了。 從這個角度而言， 在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)， 必須從實(shí)際出發(fā)， 另外籌措資金。 在必要的情況下， 可以采取個人繳費(fèi)的方式， 以開辟穩(wěn)定的籌資渠道，保障大病保險(xiǎn)政策的可持續(xù)運(yùn)行。
記者：在大病保險(xiǎn)推進(jìn)和試點(diǎn)的過程中， 醫(yī)療費(fèi)用快速增長，也出現(xiàn)了患者過度醫(yī)療的現(xiàn)象。 我們應(yīng)該如何應(yīng)對？
王宗凡： 確實(shí)， 提供大病保險(xiǎn)之后， 也帶來了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長。 這種增長應(yīng)該從正反兩方面來認(rèn)識。一方面， 通過提供大病保險(xiǎn)待遇， 原來醫(yī)藥費(fèi)用自付負(fù)擔(dān)過重的人群， 其合理的醫(yī)療需求得到釋放， 這必然帶來醫(yī)療費(fèi)用的增長， 這是正常、 合理的增長。 另一方面， 大病保險(xiǎn)提高了醫(yī)療待遇， 也導(dǎo)致一些人放松了自我約束， 過度濫用醫(yī)療服務(wù)， 包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會誘導(dǎo)患者濫用服務(wù)。 這部分是不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長， 必須加以約束、監(jiān)督和防范。
為控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長， 一方面， 基本保險(xiǎn)加大病保險(xiǎn)的整體保障水平不能過高， 需要個人承擔(dān)一定的支付責(zé)任， 以約束濫用不必要的醫(yī)療服務(wù)。 另一方面， 需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理，通過智能審核、 實(shí)時監(jiān)控和支付制度改革等多種手段管控醫(yī)療服務(wù)行為。 另外， 也應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，通過建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制、 考核激勵機(jī)制， 促使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極參與對不合理醫(yī)療費(fèi)用的控制和監(jiān)督。
此外， 在實(shí)施大病保險(xiǎn)過程中， 還要控制醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費(fèi)用增長。 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的支付范圍被設(shè)定為 “合規(guī)費(fèi)用”。 一些地方認(rèn)為 “合規(guī)費(fèi)用” 可以突破醫(yī)保目錄， 也就是允許籌資來自于基本醫(yī)?；鸬拇蟛”ｋU(xiǎn)資金用于支付醫(yī)保目錄外項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。 支付范圍突破醫(yī)保目錄限制， 意味著增加了政府的責(zé)任范圍：從保障基本醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)大到非基本醫(yī)療服務(wù)。 這種突破顯然與目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn) “?；?rdquo; 的定位不符。而且， 貿(mào)然放開醫(yī)保目錄的限制， 很有可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速增長， 導(dǎo)致基金收不抵支。 因此， 原則上大病保險(xiǎn)不應(yīng)超出醫(yī)保目錄的保障范圍。 而對于一些確實(shí)費(fèi)用高昂、 但治療必須、 療效好的服務(wù)項(xiàng)目， 可通過談判準(zhǔn)入的方式將少數(shù)服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷。 不過， 考慮到基金的支付能力， 這種做法要謹(jǐn)慎穩(wěn)妥， 納入的服務(wù)項(xiàng)目不宜過寬。 此外， 醫(yī)保目錄外昂貴的服務(wù)項(xiàng)目還可以通過商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、 慈善救助等方式來承擔(dān)一部分費(fèi)用。我國政府一直堅(jiān)持建立多層次醫(yī)療保障體系， 因此重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)需要通過基本保險(xiǎn)、 大病保險(xiǎn)、 補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等多種渠道的綜合保障來解決，不應(yīng)僅僅依靠基本保險(xiǎn)的力量。
慎重推進(jìn)省級統(tǒng)籌提高管理的專業(yè)化水平
記者： 大病保險(xiǎn)已在27個省開展了392個統(tǒng)籌項(xiàng)目，但統(tǒng)籌層次偏低。 這種狀況影響大病保險(xiǎn)待遇的平等性和資金籌集的持續(xù)性，請問應(yīng)該如何解決？
王宗凡： 新農(nóng)合基金目前仍主要是縣級統(tǒng)籌， 大病保險(xiǎn)如果停留在縣級統(tǒng)籌層次， 自然抗風(fēng)險(xiǎn)的能力較小。 在很多地方， 把城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合在一起， 并把統(tǒng)籌層次從縣級提高地市一級。 在某種程度上，這種做法能夠大大提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。
此外， 青海和山東城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度， 先后實(shí)現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。 總體而言， 統(tǒng)籌層次越高， 防范風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng)； 在更大的區(qū)域內(nèi)， 能夠?qū)崿F(xiàn)城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)待遇平等和公平。
但要提醒的是， 由于我們的大病保險(xiǎn)與居民醫(yī)保政策是對接的， 基本保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、 起付線、 報(bào)銷比例、 封頂線等， 對大病保險(xiǎn)的實(shí)施會產(chǎn)生影響。 簡單地說， 如果一省之內(nèi)各個地市的居民醫(yī)保政策并不一致，該省大病保險(xiǎn)卻實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌， 就會造成地區(qū)之間醫(yī)保基金的不平衡， 以及居民醫(yī)保與大病保險(xiǎn)政策銜接上的困難。 因此， 推進(jìn)大病保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌， 應(yīng)采取謹(jǐn)慎穩(wěn)妥的態(tài)度和步驟， 應(yīng)該在基本統(tǒng)一各地市基本保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上開展為宜。
記者：為了確保制度可持續(xù)性， 還應(yīng)在哪些方面不斷完善大病保險(xiǎn)制度？
王宗凡： 根據(jù)現(xiàn)在的國家政策， 大病保險(xiǎn)在管理上主要是委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。 意在發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢， 放大保障效應(yīng)， 提高醫(yī)保基金的運(yùn)行效率和保障水平。 但是， 各地的實(shí)踐表明， 不少地方的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理力量也比較薄弱， 并沒有顯示出強(qiáng)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專業(yè)化能力， 相當(dāng)多地方的商業(yè)保險(xiǎn)公司僅是扮演一個 “出納” 的角色， 只承擔(dān)大病保險(xiǎn)的理賠責(zé)任。 之所以委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)， 就是要借其所長。 因此， 必須規(guī)范大病保險(xiǎn)的合同管理， 確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)， 合同中應(yīng)該對專業(yè)化的能力提出明確要求， 也要通過監(jiān)管和考核激勵，促使保險(xiǎn)公司不斷提高經(jīng)辦的專業(yè)化水平， 切實(shí)提高對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控能力。 如果某地醫(yī)保經(jīng)辦能力較強(qiáng)， 仍將大病保險(xiǎn)委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦， 實(shí)際上會提高管理成本， 造成資源浪費(fèi)， 降低醫(yī)保基金的使用效率。 在這種情況下， 就不宜一刀切地非要委托商保公司承辦， 不如由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接經(jīng)辦， 既節(jié)省不必要的管理成本， 也有利于大病保險(xiǎn)與基本保險(xiǎn)在支付待遇和管理上的更好銜接。
大病保險(xiǎn)政策已經(jīng)推進(jìn)兩年多了， 大病保險(xiǎn)的政策效果怎么樣， 委托商保公司管理的績效如何， 很有必要做一個客觀公正的評估。 建議相關(guān)部門對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做全面、 客觀的評估和分析，評估各自的政策績效和管理績效， 精準(zhǔn)定位大病保險(xiǎn)的保障目標(biāo)， 并對完善監(jiān)管和服務(wù)提出具體建議。 為保證評估的客觀公正， 也可以委托第三方機(jī)構(gòu)來承擔(dān)評估工作。
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