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海南：社保服務(wù)醫(yī)師實(shí)行積分管理
2017-03-11 08:00:01
無(wú)憂保
自2013年起， 海南省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加大對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理力度， 實(shí)行積分動(dòng)態(tài)管理和年度考核。 兩年來(lái)的實(shí)踐證明， 此舉有效地防止了醫(yī)保基金流失， 規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。
《海南省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》 規(guī)定，除急診、 急救外， 社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師為參保人看病， 必須在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案并簽訂服務(wù)協(xié)議， 自覺(jué)接受社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。 截至2014年底，全省有8969名醫(yī)務(wù)人員在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。
各地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師實(shí)行積分動(dòng)態(tài)管理和年度考核，每年度初始積分為10分， 有違反協(xié)議規(guī)定行為的， 分別扣1分至10分， 并對(duì)應(yīng)警告、 通報(bào)批評(píng)、限期整改、 暫停服務(wù)資格等處理措施。 年度內(nèi)被扣除全部積分的， 暫停服務(wù)資格1年； 連續(xù)兩次或累計(jì)兩次被扣除年度全部積分的， 暫停服務(wù)資格5年。
海南省規(guī)定， 一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)暫停資格人數(shù)達(dá)到一定比例的，年度醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算將受到影響。 出現(xiàn)冒名住院、 過(guò)度診療等行為的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不僅要給予其扣款、拒付等處理，而且還要對(duì)涉事醫(yī)師進(jìn)行扣分、 暫停資格等處罰。
目前， 全省社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍建立了定期抽查病歷、 年度集中考核等工作制度。 省本級(jí)和?？谑幸M(jìn)了醫(yī)保智能審核系統(tǒng)， 今年將在全省社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)推廣， 全面實(shí)現(xiàn)對(duì)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。
社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理制度的建立完善， 也促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身管理，規(guī)范診療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
“我們根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師制度的要求， 制定了內(nèi)部管理制度。對(duì)違規(guī)的社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師， 醫(yī)院暫停其醫(yī)保處方權(quán)并對(duì)其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。”海南省中醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人表示。
2014年， 海南省累計(jì)查處400余例社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師違反協(xié)議規(guī)定行為。
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