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基金支出從大幅上升變?yōu)樾》▌?dòng)
2017-03-11 08:00:01
無憂保
當(dāng)前以及未來， 地方醫(yī)保部門都在面臨這樣一道考題： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群規(guī)模不斷擴(kuò)大， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量快速增加， 經(jīng)辦服務(wù)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度診療行為普遍存在。 醫(yī)保部門需要回答， 應(yīng)該怎么辦？
這是對(duì)醫(yī)保部門治理能力的考驗(yàn)。 四川省成都市給出的答案是， 開發(fā)包括智能輔助審核信息系統(tǒng)、 實(shí)時(shí)在線監(jiān)控系統(tǒng)、 風(fēng)險(xiǎn)防控系統(tǒng)等5大醫(yī)保子系統(tǒng)構(gòu)成的醫(yī)保監(jiān)控網(wǎng)， 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面的智能監(jiān)管。
2013年7月， 成都市醫(yī)保局與廣州中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)有限公司合作開發(fā)智能審核信息系統(tǒng)。 經(jīng)過半年的準(zhǔn)備， 這一系統(tǒng)于2014年1月正式上線運(yùn)行。 運(yùn)行以來的監(jiān)管成效表明， 成都市給出的這一答案， 思路是對(duì)的。 經(jīng)西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院專家組成的課題組對(duì)智能審核效果進(jìn)行了評(píng)估， 報(bào)告指出， 2011年至2014年成都市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的住院總費(fèi)用、 申報(bào)報(bào)銷費(fèi)用、 藥費(fèi)等， 雖總體呈上升趨勢(shì)， 但2014年4月以后， 大幅上升已變?yōu)樾》▌?dòng)趨勢(shì)。
科學(xué)配置審核規(guī)則是一項(xiàng)龐大的任務(wù)
傳統(tǒng)的逐單審核、 抽查審核， 顯然已經(jīng)無法適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。 智能審核不僅高效快捷， 節(jié)省人力， 而且將醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)原來的貓抓老鼠式的單向管理， 變?yōu)殡p方共同治理。
給出 “智能審核” 這一答案， 成都市的實(shí)踐表明， 所需開展的工作是多方面的。
“啟動(dòng)智能審核， 規(guī)則是核心。”成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局副局長(zhǎng)李家喻說。
醫(yī)保部門不能直接把政策拿去審核醫(yī)院， 必須將政策進(jìn)行恰當(dāng)?shù)?“翻譯”， 形成規(guī)則， 形成審核條目。 成都市構(gòu)建的智能審核規(guī)則庫里， 包括5大類內(nèi)容： 醫(yī)保政策、 物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、 國(guó)家藥典、 衛(wèi)生部門規(guī)定、 臨床規(guī)范和常規(guī)。5類內(nèi)容被細(xì)化為26大類審核規(guī)則，共計(jì)12萬條審核條目。
讓政策變成規(guī)則、 數(shù)字， 這一“翻譯” 過程， 絕非易事。 李家喻說，建設(shè)醫(yī)保智能輔助審核信息系統(tǒng)， 難度最大、工作量最大的是配置規(guī)則。
首先， 配置規(guī)則工作量巨大， 不僅條目達(dá)到12萬條之多， 而且需經(jīng)試用、 調(diào)整、 評(píng)審等程序才能最終確定。
其次， 部分政策是概念性的描述， 變成規(guī)則需要采用列舉法。 比如“限重癥” 這一表述， 什么是重癥？就需要進(jìn)行列舉才能配置成規(guī)則。
再次， 現(xiàn)行的某些規(guī)定不符合現(xiàn)實(shí)情況， 突出體現(xiàn)為 “延后”。 比如階梯用藥， 規(guī)定中的前置用藥， 一些藥品在現(xiàn)在的市面上已經(jīng)沒有了， 因此， 制定規(guī)則時(shí)需要照顧到這一現(xiàn)實(shí)情況。
此外， 《中華人民共和國(guó)藥典》的中藥最大劑量規(guī)定付諸應(yīng)用后， 很多醫(yī)生有異議。 為此， 成都市醫(yī)保局聯(lián)合成都市中醫(yī)管理局， 委托成都市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)對(duì)500余種中藥飲片使用情況組織專家論證， 制定適宜于成都市基本醫(yī)保、 工傷、 生育保險(xiǎn)報(bào)銷的本地化的中藥飲片使用劑量規(guī)定。
最后， 也是被李家喻認(rèn)為最難執(zhí)行的規(guī)則， 是依據(jù)醫(yī)學(xué)教科書等配置的臨床規(guī)則。 醫(yī)生的觀念和診療習(xí)慣一旦形成， 要改變很難， 需要一定時(shí)間。 因此， 目前成都市將臨床規(guī)則審核的結(jié)果反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 僅供展示， 不直接用于扣費(fèi)， 而是幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身管理。
配置規(guī)則， 這項(xiàng)工作需要龐大的智力支持。 據(jù)李家喻介紹， 配合智能輔助審核信息系統(tǒng)建設(shè)， 成都市醫(yī)保管理局建立了包括1000多位專家的專家?guī)欤?包括臨床、 法律、 統(tǒng)計(jì)、 衛(wèi)生、 管理等領(lǐng)域。 從制定規(guī)則， 到審定規(guī)則、 評(píng)審規(guī)則、 調(diào)整規(guī)則， 背后都是這一專家?guī)煸谥巍?
智能審核讓醫(yī)保監(jiān)管陽光了
智能審核的效果是驚人的。
從數(shù)量上， 以前人工逐單審核，一名工作人員每天最多審核200份明細(xì)， 自成都市去年1月份智能輔助審核系統(tǒng)上線至去年年末， 這一系統(tǒng)已審核醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)5億多條； 從審核效率來看， 醫(yī)?；饟芨吨芷趶脑瓉淼?0天， 到現(xiàn)在無疑問的費(fèi)用7天就可以撥付到位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參?；颊卟辉俦г沽?；從醫(yī)保職能來說， 以前醫(yī)保局不得不埋頭于審核大量數(shù)據(jù)，現(xiàn)在智能審核解放了生產(chǎn)力，醫(yī)保局可以抽出更多的人力深入臨床，由被動(dòng)審核變?yōu)橹鲃?dòng)、精細(xì)化管理。
當(dāng)然，智能審核也得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的支持與配合。 不僅因?yàn)獒t(yī)保基金撥付周期變短了， 而且醫(yī)保部門統(tǒng)一制定、 發(fā)布、 調(diào)整審核規(guī)則和流程， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)審核結(jié)果有異議， 可以申請(qǐng)復(fù)審、 第三方專家評(píng)審， 一切都公開、 公平、 公正， 更加陽光化了。
智能審核優(yōu)化了流程。 比如， 以前人工審核， 醫(yī)保部門在撥付資金時(shí)需要反復(fù)催促醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)和簽字確認(rèn)， 但實(shí)施智能審核后， 針對(duì)無疑問的費(fèi)用， 醫(yī)保部門可以直接撥付資金。
當(dāng)然， 更重要的作用是捍衛(wèi)了醫(yī)?；鸢踩?。 抽查審核只選取10%的單據(jù)， 極易讓醫(yī)生的違規(guī)行為漏網(wǎng)。智能系統(tǒng)審核全部清單， 醫(yī)生的診療明細(xì)全部接受嚴(yán)格審核。 最后， 通過將違規(guī)情況和原因及時(shí)、 全面、 準(zhǔn)確、 直觀地展現(xiàn)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 促進(jìn)醫(yī)生規(guī)范診療行為， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高管理水平， 促進(jìn)醫(yī)?；鸷侠硎褂?。 這一效果的直接佐證是， 成都市2013年至2014年醫(yī)保結(jié)算年度的扣款率直降1個(gè)百分點(diǎn)。
我們看到， 使用先進(jìn)的管理手段， 促使醫(yī)保治理水平逐漸提升， 醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)由單純的管理， 轉(zhuǎn)向協(xié)商、民主化的合作。
產(chǎn)生的大數(shù)據(jù)在醫(yī)保事業(yè)中大有用武之地
心里有數(shù)， 腳下有路。 智能審核產(chǎn)生海量數(shù)據(jù)， 這些數(shù)據(jù)在未來醫(yī)保事業(yè)中將大有用武之地。
李家喻介紹， 醫(yī)保智能審核產(chǎn)生的數(shù)據(jù)， 可以為改革醫(yī)保支付方式、為醫(yī)保部門協(xié)商談判提供有價(jià)值的參考信息。 從海量數(shù)據(jù)中， 醫(yī)保部門可以更好地掌握藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息。
智能審核數(shù)據(jù)還可以為調(diào)整醫(yī)保政策提供支持， 比如籌資政策、 報(bào)銷比例、 病種費(fèi)用報(bào)銷的確定等。 “現(xiàn)在醫(yī)保是以收定支， 這些數(shù)據(jù)可以幫助我們調(diào)整報(bào)銷比例和待遇結(jié)構(gòu)， 也可以支持輔助決策。 比如， 如果想放開治療某類疾病的費(fèi)用報(bào)銷， 這些數(shù)據(jù)有助于預(yù)測(cè)基金將會(huì)支出多少， 從而幫助我們決定是否按下這個(gè) ‘按鈕’。”李家喻說。
智能審核產(chǎn)生的數(shù)據(jù)， 其功能在未來將超出人們的想象。
成都市2009年至2014年醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付數(shù)據(jù)
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