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標(biāo)簽： 醫(yī)保
提高醫(yī)保治理能力的一把鑰匙
2017-03-11 08:00:01
無(wú)憂(yōu)保
在基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群規(guī)模不斷擴(kuò)大， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量持續(xù)增加， 經(jīng)辦服務(wù)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度診療行為普遍存在的情況下， 醫(yī)保監(jiān)管手段需要技術(shù)變革。 現(xiàn)有的地方實(shí)踐表明， 依靠智能審核不僅在解決上述問(wèn)題時(shí)產(chǎn)生了實(shí)效， 而且為構(gòu)建醫(yī)、 保雙方新型關(guān)系提供了支撐。 在提高醫(yī)保治理能力這一層面， 智能審核發(fā)揮的功能將超乎想象。
智能審核具有人工審核不具備的功能
記者： 隨著全民醫(yī)保制度的建立，參保人數(shù)增多，許多地方的醫(yī)保部門(mén)都想建立醫(yī)保智能輔助審核系統(tǒng)。請(qǐng)您簡(jiǎn)單介紹一下醫(yī)保智能審核的主要功能是什么？
楊燕綏： 智能即指信息生產(chǎn)力對(duì)人工的替代。 醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核，“智” 在以下三個(gè)方面： 一是利用信息手段建立診療規(guī)則、 用藥規(guī)則、 醫(yī)保支付規(guī)則3個(gè)知識(shí)庫(kù)， 輔之以更新機(jī)制， 為醫(yī)患保創(chuàng)造有規(guī)可循的工作環(huán)境。 二是設(shè)立醫(yī)生診療行為在3個(gè)知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)內(nèi)的操作執(zhí)行系統(tǒng)， 對(duì)醫(yī)生服務(wù)行為給予指導(dǎo)和約束， 并全程、 時(shí)時(shí)、 全面地記錄醫(yī)生的處方和醫(yī)囑； 建立醫(yī)保醫(yī)師記錄， 檢驗(yàn)醫(yī)療行為的合規(guī)性和違規(guī)性； 建立醫(yī)?；颊哂涗?， 為檢驗(yàn)患者的消費(fèi)行為、 不良記錄創(chuàng)造條件。 由此打造醫(yī)患保共享信息的操作平臺(tái)。 三是引導(dǎo)醫(yī)保走進(jìn)醫(yī)院的大門(mén)， 并進(jìn)入臨床路徑， 醫(yī)保部門(mén)更加熟練地與醫(yī)生、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)話。 以上功能在人工條件下是不可能實(shí)現(xiàn)的。
記者：醫(yī)保智能審核發(fā)揮作用的根本機(jī)制是醫(yī)、患和醫(yī)、 保之間均實(shí)現(xiàn)信息對(duì)稱(chēng)。請(qǐng)您從規(guī)范醫(yī)生診療行為、 醫(yī)保監(jiān)督、 醫(yī)院管理三個(gè)方面，介紹一下智能審核實(shí)現(xiàn)的信息對(duì)稱(chēng)的意義？
楊燕綏： 信息對(duì)稱(chēng)是一把萬(wàn)能鑰匙。 通俗來(lái)講， 從醫(yī)生角度， 信息對(duì)稱(chēng)改變了醫(yī)生的心態(tài)， 或者說(shuō)心術(shù)。智能審核把醫(yī)生的處方行為記錄下來(lái)， 促使他心態(tài)變得更加陽(yáng)光， 為患者提供合理服務(wù)。 在全程智能審核下， 醫(yī)生不敢再開(kāi)大處方了， 同時(shí)，因?yàn)樘幏接涗浵鑼?shí)， 醫(yī)生也不會(huì)為了防止患者有可能打官司而謹(jǐn)慎起見(jiàn)，為患者開(kāi)出盡可能多的檢查。 成都市醫(yī)保智能審核上線一年來(lái)， 扣款率下降就是一個(gè)很好的證明。 從醫(yī)保部門(mén)角度， 智能審核為醫(yī)保管理工作人員提供了海量數(shù)據(jù)、 專(zhuān)業(yè)信息， 他們知道醫(yī)生在干什么了， 因而， 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督就不存在專(zhuān)業(yè)性障礙了。
2014年以后，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入深入發(fā)展階段， 自此， 合理控費(fèi)成為關(guān)鍵。 智能審核解決了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來(lái)由于 “小馬拉大車(chē)、 外行監(jiān)督內(nèi)行” 導(dǎo)致的監(jiān)管能力不足問(wèn)題。第一， 智能審核對(duì)醫(yī)生提供了事前指導(dǎo)和幫助， 改變了以往事后處罰的工作機(jī)制。 第二， 智能審核大大提高了醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的管理服務(wù)和監(jiān)督能力。 此外， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以利用第一手的海量信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行管理， 延伸如下能力， 一是建立抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)、 引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、 促進(jìn)形成醫(yī)療協(xié)議定價(jià)的工作機(jī)制。 無(wú)論醫(yī)生在公立醫(yī)院或私營(yíng)醫(yī)院， 在大醫(yī)院或者小醫(yī)院， 在本地或者外地醫(yī)院，只要用醫(yī)療保險(xiǎn)基金， 只要在智能審核系統(tǒng)下工作， 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)均可以一視同仁地提供服務(wù)、 實(shí)施監(jiān)督。 第三， 智能審核系統(tǒng)可以大大促進(jìn)醫(yī)院提高管理水平。 最終， 智能審核系統(tǒng)為建立醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)人之間長(zhǎng)期合作與共贏的機(jī)制提供了支持。
記者： 智能審核在發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)保事業(yè)中是否已經(jīng)很成熟了？
楊燕綏： 智能審核系統(tǒng)源自美國(guó)， 基于這個(gè)系統(tǒng)， 美國(guó)產(chǎn)生了一系列對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施監(jiān)督與評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)體系， 逐漸被發(fā)達(dá)國(guó)家引用， 并在國(guó)際社會(huì)達(dá)成共識(shí)。
智能審核有實(shí)效
記者： 基于成都市的實(shí)踐， 其他地方在建立醫(yī)保智能審核系統(tǒng)時(shí)， 您認(rèn)為可以吸取哪些經(jīng)驗(yàn)？
楊燕綏： 成都最早實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理， 信息完整且數(shù)據(jù)翔實(shí)， 在2010年即發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期運(yùn)營(yíng)中的問(wèn)題， 市政府立即停止提高報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的政策， 積極建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)機(jī)制， 從醫(yī)患保三方入手建立監(jiān)督治理機(jī)制。2014年的數(shù)據(jù)顯示出止損態(tài)勢(shì)， 證明成都市的這一做法還是很有效的。
我認(rèn)為其他地方在建立醫(yī)保智能審核系統(tǒng)時(shí)，可借鑒成都的如下經(jīng)驗(yàn)：第一， 明確引入智能審核系統(tǒng)的需求； 第二， 尋找具有軟件開(kāi)發(fā)維護(hù)能力 （知識(shí)庫(kù)更新能力強(qiáng)） 和服務(wù)模式好的、 可長(zhǎng)期合作的伙伴； 第三， 建立地方財(cái)政購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的補(bǔ)償機(jī)制， 徹底解決編制和經(jīng)費(fèi)不足的問(wèn)題。此外，蘇州市醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)嵌入， 效果很好， 這也是其他地方可以參考的一條突出經(jīng)驗(yàn)。
分享數(shù)據(jù)有助于社區(qū)醫(yī)生的成長(zhǎng)
記者： 自2009年， 新醫(yī)改方案就已經(jīng)提出分級(jí)診療。 幾年過(guò)去了，這一改革仍沒(méi)有實(shí)質(zhì)進(jìn)展。 您認(rèn)為開(kāi)展醫(yī)保智能審核，會(huì)給分級(jí)診療帶來(lái)哪些推動(dòng)契機(jī)嗎？
楊燕綏： 在醫(yī)患信息對(duì)稱(chēng)、 醫(yī)保部門(mén)掌握醫(yī)療服務(wù)的第一手?jǐn)?shù)據(jù)后，醫(yī)保部門(mén)可以在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中建立慢性病管理服務(wù)包， 設(shè)定支付規(guī)則，鼓勵(lì)居民與社區(qū)醫(yī)生簽約， 引導(dǎo)醫(yī)療資源向下流動(dòng)。 在這方面， 山東省青島市和廣東省廣州市紅山街已經(jīng)積累了很多實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)里蘊(yùn)含了醫(yī)生的臨床積累經(jīng)驗(yàn)， 醫(yī)保部門(mén)掌握了之后，如果能通過(guò)一定的機(jī)制讓社區(qū)醫(yī)生也能分享到， 那么社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)療水平將會(huì)得到提高， 比如阿司匹林的腸道出血率， 三甲醫(yī)院的醫(yī)生在開(kāi)具這些藥品時(shí)之所以比社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生更有把握， 在于他們共享的經(jīng)驗(yàn)很多。 因此， 促進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的分享， 讓社區(qū)醫(yī)生很快成長(zhǎng)起來(lái)， 會(huì)解決困擾目前分級(jí)診療無(wú)法推行的一個(gè)難題。
記者： 您曾經(jīng)提到醫(yī)保管理能力是一項(xiàng)軟實(shí)力， 這句話應(yīng)該如何理解？
楊燕綏： 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督從利用行政手段實(shí)施監(jiān)督， 到利用信息平臺(tái)建立醫(yī)患保合作機(jī)制， 基于醫(yī)保協(xié)議，協(xié)調(diào)各方利益， 約束醫(yī)療行為， 提供合理醫(yī)療服務(wù)和支付合理費(fèi)用， 這是治理之道， 也是提高醫(yī)療保險(xiǎn)治理能力的必由之路。
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