0571-22931819
標(biāo)簽： 異地就醫(yī)
打造國(guó)家級(jí)結(jié)算平臺(tái) 加快推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算
2017-03-11 08:00:01
無憂保
分層次推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算
記者： 異地就醫(yī)問題在市級(jí)、 省級(jí)、 跨省3個(gè)層次上， 有比例上的統(tǒng)計(jì)數(shù)字嗎？ 目前我國(guó)對(duì)于異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的工作思路是什么？
黃華波：2013年， 我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地就醫(yī)人數(shù)為431萬， 其中在省外異地就醫(yī)人數(shù)占比26.2%； 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)人數(shù)為318萬， 其中在省外異地就醫(yī)人數(shù)占比16.4%。
人社部解決異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算問題的總體思路是： 完善市級(jí)統(tǒng)籌， 規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算， 推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算， 著眼城鄉(xiāng)統(tǒng)籌， 以異地安置退休人員和異地住院費(fèi)用為重點(diǎn)，依托社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)， 分層次推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
目前， 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在我國(guó)90%的地區(qū)已實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌， 其中， 京、 津、 滬、 渝4個(gè)直轄市和海南、 西藏2個(gè)省實(shí)行了省級(jí)統(tǒng)籌。 通過制定統(tǒng)一的參保人員待遇政策， 建立統(tǒng)一的基金預(yù)算和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑管理機(jī)制， 在醫(yī)保信息系統(tǒng)、 經(jīng)辦服務(wù)和就醫(yī)結(jié)算方面實(shí)行統(tǒng)一管理， 實(shí)現(xiàn)在市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。
跨省結(jié)算需要信息流、 資金流、 業(yè)務(wù)流的暢通互聯(lián)
記者： 《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》 （以下簡(jiǎn)稱 《意見》） 提出，2016年實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。 為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)， 我們要在技術(shù)、 管理等方面做哪些準(zhǔn)備？
黃華波： 實(shí)現(xiàn)跨省住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算， 需要參保地和就醫(yī)地之間信息流、 資金流、 業(yè)務(wù)流的暢通互聯(lián)。 目前， 人社部正在按照 《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)信息消費(fèi)擴(kuò)大內(nèi)需的若干意見》、 國(guó)家發(fā)展改革委等12部門 《關(guān)于加快實(shí)施信息惠民工程有關(guān)工作的通知》 和國(guó)務(wù)院辦公廳 《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》要求， 積極推進(jìn)跨省醫(yī)保費(fèi)用即時(shí)結(jié)算工作， 總體考慮是 “四個(gè)一”： 一是建設(shè)一個(gè)平臺(tái)， 即國(guó)家跨省醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算平臺(tái)， 為各省之間醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算提供技術(shù)支持， 大幅降低各省之間相互結(jié)算成本， 今年這項(xiàng)工作要取得突破； 二是制定一個(gè)規(guī)程， 即跨省醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算規(guī)程， 規(guī)范跨省直接結(jié)算行為， 這項(xiàng)工作經(jīng)過多次論證， 已經(jīng)比較成熟； 三是制定一套標(biāo)準(zhǔn)， 包括相應(yīng)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和基金管理辦法， 信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范等， 保證跨省信息、 業(yè)務(wù)、 資金等流通順暢； 四是開展一次全面評(píng)估， 即對(duì)當(dāng)前各地省內(nèi)與跨省直接結(jié)算工作進(jìn)行一次較全面深入的調(diào)研評(píng)估， 準(zhǔn)確把握目前工作的困難、 難點(diǎn)、 重點(diǎn)， 增強(qiáng)推進(jìn)工作的針對(duì)性。
各省省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)建設(shè)進(jìn)度不同
記者： 請(qǐng)問今年其他還未建立省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的省份， 將采取哪些措施？ 從建立省內(nèi)平臺(tái)到基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算， 中間還有哪些工作要做？
黃華波：截至2014年9月底，全國(guó)29個(gè)省份啟用省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)， 其中22個(gè)省 （含4個(gè)直轄市）基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。 目前7個(gè)省正在擴(kuò)大應(yīng)用范圍， 3個(gè)省正在建設(shè)省級(jí)平臺(tái)。
四川省克服政策不統(tǒng)一、 信息系統(tǒng)不統(tǒng)一等困難，去年建成省級(jí)平臺(tái)，正式開始了省內(nèi)直接結(jié)算工作，實(shí)現(xiàn)了省人社數(shù)據(jù)中心、省衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)中心的異地就醫(yī)結(jié)算工作在異地就醫(yī)省級(jí)平臺(tái)上運(yùn)行，并會(huì)同省財(cái)政廳建立省級(jí)異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金制度。各市 （州）通過預(yù)付的形式為“省級(jí)賬戶”注入資金， “省級(jí)賬戶” 再預(yù)撥資金到 “市級(jí)賬戶”，由定點(diǎn)醫(yī)院按照參保地待遇、就醫(yī)地結(jié)算、就醫(yī)地監(jiān)管、全省統(tǒng)一清算原則直接與就醫(yī)地醫(yī)保局結(jié)算，省醫(yī)保局統(tǒng)一組織全省21個(gè)市 （州）醫(yī)保局的異地就醫(yī)資金清算。
河北省已開展省本級(jí)與秦皇島市之間的異地就醫(yī)結(jié)算試點(diǎn)， 現(xiàn)在正論證異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)方案。
甘肅省困難較大， 預(yù)計(jì) “十二五” 末可以基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。
從建立平臺(tái)到實(shí)際啟用， 還需要系統(tǒng)磨合， 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間加強(qiáng)協(xié)調(diào)，改進(jìn)完善， 通過以點(diǎn)帶面、 逐步鋪開， 擴(kuò)大覆蓋區(qū)域， 實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算。
部分人員異地住院費(fèi)用跨省結(jié)算猶如修通一條快速路
記者： 異地安置退休人員的住院醫(yī)療費(fèi)用可以跨省結(jié)算， 這為實(shí)現(xiàn)更廣大人群跨省結(jié)算創(chuàng)造了哪些條件？推進(jìn)過程中， 如何有效防止騙保行為？
黃華波： 異地安置退休人員的異地就醫(yī)問題， 黨中央、 國(guó)務(wù)院高度重視， 是重點(diǎn)也是難點(diǎn)， 這次 《意見》出臺(tái)對(duì)此類人群有所傾斜， 也是政策改革力求突破的重點(diǎn)。 通過解決這類人群跨省就醫(yī)結(jié)算問題， 探索出跨省異地就醫(yī)結(jié)算的有效方式， 就像修通了一條快速路， 有條件的地區(qū)可以擴(kuò)大人群范圍， 將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等人群逐步納入直接結(jié)算范圍。
以往跨省異地就醫(yī)手工報(bào)銷的模式， 難以有效杜絕假發(fā)票、 假票據(jù)問題， 這也是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)之一。 實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)直接結(jié)算， 異地就醫(yī)人員享受和本地參保人員一樣的就醫(yī)待遇， 便于就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí) “兩定” 管理責(zé)任， 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控。 參保地在異地就醫(yī)的登記備案環(huán)節(jié)把參保人信息通過異地就醫(yī)平臺(tái)傳送到就醫(yī)地， 就醫(yī)地在就醫(yī)環(huán)節(jié)把就醫(yī)結(jié)算信息通過平臺(tái)傳給參保地，使用就醫(yī)地目錄、 參保地待遇審核、就醫(yī)地協(xié)助的方式完成結(jié)算， 可以較好防止假發(fā)票、 虛假診療住院、 冒名頂替等現(xiàn)象。
近年來， 隨著持卡就醫(yī)、 即時(shí)結(jié)算等工作的推進(jìn)， 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的鏈條加長(zhǎng)、 風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)增多， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)不法人員騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象有所增加。 去年8月， 人社部印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》， 在總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上， 明確了加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的途徑， 明確了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和社會(huì)各方的監(jiān)管職責(zé)， 明確了監(jiān)管發(fā)現(xiàn)問題的處理程序。
全面實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算還需多方面的頂層設(shè)計(jì)
記者： 解決更大范圍人群的跨省異地就醫(yī)結(jié)算， 大概還需要幾年？ 將來即使實(shí)現(xiàn)， 是否需要配套改革的推進(jìn)， 比如分級(jí)診療？ 目前我國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算還缺少哪些頂層設(shè)計(jì)？
黃華波： 由于我國(guó)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、 醫(yī)療資源分配不平衡的現(xiàn)狀， 推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算， 不必強(qiáng)求一步到位。 值得肯定的是， 目前大部分省份先期實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)的直接結(jié)算， 這為跨省就醫(yī)直接結(jié)算奠定了較好的基礎(chǔ)。
需要說明的一點(diǎn)是， 各地在切實(shí)做好跨省就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)時(shí)， 要加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和分析， 參保地和就醫(yī)地要加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合， 尤其是就醫(yī)地要協(xié)助參保地承擔(dān)更多醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管責(zé)任。 同時(shí)， 需要衛(wèi)生計(jì)生等部門進(jìn)一步完善分級(jí)診療模式， 并根據(jù)分級(jí)診療要求， 對(duì)異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人的就醫(yī)流程等做出相應(yīng)規(guī)定， 引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)秩序。
跨省異地就醫(yī)結(jié)算還需要國(guó)家層面對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合、 大病保險(xiǎn)是否納入異地就醫(yī)直接結(jié)算、 國(guó)家級(jí)異地結(jié)算平臺(tái)的模式功能定位、 異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金的設(shè)立、 個(gè)人賬戶功能轉(zhuǎn)化、 委托服務(wù)管理費(fèi)等方面加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。
國(guó)家級(jí)結(jié)算平臺(tái)可以改變各省單打獨(dú)斗的局面
記者： 《意見》 提出，2015年要建立國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。 這意味著什么？
黃華波： 這意味著相關(guān)部門對(duì)解決跨省異地就醫(yī)的認(rèn)識(shí)是統(tǒng)一的， 路徑清晰。
目前， 實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)平臺(tái)結(jié)算的省份， 省平臺(tái)運(yùn)作方式還不完全統(tǒng)一。 多數(shù)是由就醫(yī)地結(jié)算， 再通過省級(jí)平臺(tái)完成就醫(yī)地和參保地之間清算。 如安徽由省異地結(jié)算中心與就醫(yī)地醫(yī)院結(jié)算， 再與參保地清算， 山東、 湖北、 廣東、 海南、 寧夏是由參保地與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算， 省平臺(tái)不參與清算和結(jié)算。 這與各省的異地就醫(yī)信息系統(tǒng)建設(shè)方案不同有關(guān)。
跨省異地就醫(yī)的結(jié)算， 涉及的范圍廣、 資金量大， 情況復(fù)雜。 由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)進(jìn)行直接結(jié)算， 初期啟動(dòng)時(shí)對(duì)應(yīng)的對(duì)象少， 尚可支撐。 全國(guó)范圍內(nèi)開展起來后， 如果一個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)外省幾百家、 數(shù)千家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)， 顯然不可持續(xù)。 各省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間相互結(jié)算， 也會(huì)形成復(fù)雜的蜘蛛網(wǎng)結(jié)構(gòu)， 不利于提高結(jié)算效率。 建立國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)是當(dāng)前最迫切的頂層設(shè)計(jì)。 因此， 有必要加快建立國(guó)家級(jí)跨省結(jié)算平臺(tái)， 實(shí)行數(shù)據(jù)向上集中， 由國(guó)家結(jié)算中心支持省際信息交換、 業(yè)務(wù)交流和資金清算， 改變各省之間各自為戰(zhàn)、 單打獨(dú)斗的局面。 由多對(duì)多模式到一對(duì)一模式， 一方面可以避免省市之間大量資金交叉往來的低效，降低運(yùn)行成本， 另一方面有利于協(xié)調(diào)爭(zhēng)議、 查處違規(guī)， 有利于全國(guó)范圍內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的統(tǒng)一。
設(shè)立省級(jí)周轉(zhuǎn)金是必要的
記者： 從目前情況來看， 有的地方實(shí)施異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金周期較長(zhǎng)， 影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，對(duì)此應(yīng)該怎么解決呢？
黃華波： 目前， 實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)平臺(tái)結(jié)算的省份， 既有設(shè)立周轉(zhuǎn)金的， 如云南、 浙江、 湖南等??； 也有未設(shè)立的， 如福建、 江蘇等。 有地方反映財(cái)政、 審計(jì)不允許就醫(yī)地使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；饓|支異地人員醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金周期較長(zhǎng)， 因此意見很大。 設(shè)立省級(jí)周轉(zhuǎn)金， 既可減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付壓力， 同時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)預(yù)付資金時(shí)設(shè)置一定的條件， 可以促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理和約束。 從我們了解的情況看， 即使沒有設(shè)立周轉(zhuǎn)金的地區(qū)， 絕大多數(shù)也是希望設(shè)立周轉(zhuǎn)金的。
另外， 還需要處理好落實(shí)中央指導(dǎo)意見和鼓勵(lì)地方實(shí)踐的關(guān)系。 目前， 實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)平臺(tái)結(jié)算的省份， 異地結(jié)算的涵蓋范圍， 省份之間不同， 如住院、 門診、 藥店購(gòu)藥都涵蓋的有4個(gè)省 （福建、 江西、 寧夏、新疆）， 只包含住院費(fèi)用的有6個(gè)省（黑龍江、 安徽、 山東、 湖北、 湖南、廣東）， 包含普通門診的有12個(gè)省，包含門診慢病的10個(gè)省，包含藥店購(gòu)藥的有8個(gè)省。本版漫畫圖表 趙乃育/繪——
—圖表內(nèi)容來源于《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》
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