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藥品醫(yī)保支付價(jià)與醫(yī)保支付制度改革是個(gè)啥關(guān)系
2017-03-11 08:00:01
無憂保
當(dāng)我們談到發(fā)改委提出的藥品價(jià)格是 “通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品招標(biāo)，由市場競爭產(chǎn)生”的改革思路時(shí)，一定會(huì)認(rèn)為，醫(yī)保的藥品支付標(biāo)準(zhǔn)與市場藥品價(jià)格是兩碼事。其實(shí)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是手段， 而藥品價(jià)格是最終的結(jié)果。從相關(guān)部門研討具體政策的思路上看， 是往這個(gè)方向作文章。
也就是說，在一個(gè)競爭性市場價(jià)格的基礎(chǔ)上，如何作一個(gè)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并使醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)能促進(jìn)競爭性的市場價(jià)格。這就讓人疑惑了， 不知是互為因果的邏輯關(guān)系，還是政策思路上的因果邏輯混亂？
當(dāng)談到醫(yī)保支付制度時(shí)， 我們會(huì)聯(lián)想到 “在總額預(yù)算控制下復(fù)合式付費(fèi)方式” 的說法， 按項(xiàng)目付費(fèi)、DRG（按病種付費(fèi)）、 按人頭付費(fèi)，等等，政府官員也好、 院校學(xué)者也好，都能娓娓道來， 說得頭頭是道。
從近年來醫(yī)保支付制度改革的實(shí)踐來看，在醫(yī)藥政府定價(jià)的框架下， 采取了控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)總量、按病種確定醫(yī)?；鹬Ц额~度、 按人頭向社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干門診統(tǒng)籌費(fèi)用等所謂的 “付費(fèi)方式改革”。但我們發(fā)現(xiàn)，這些都是在依據(jù)醫(yī)藥政府定價(jià)計(jì)算的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用框架下，作醫(yī)保付費(fèi)方式的改變和付費(fèi)額度的控制。這種政策邏輯不禁讓人疑惑，醫(yī)藥定價(jià)制度與醫(yī)保支付制度到底是上下依從關(guān)系， 還是政策邏輯上就存在依從關(guān)系的混亂？
當(dāng)談到個(gè)人分擔(dān)政策時(shí)， 我們會(huì)想到起付線、 共付比例、 封頂線等，都是基于現(xiàn)行醫(yī)藥定價(jià)和使用項(xiàng)目數(shù)量計(jì)算的 “實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用”。無論付費(fèi)方式怎么改， 無論將保障范圍擴(kuò)展到普通門診還是重特大疾病，我們都會(huì)雷打不動(dòng)地依據(jù) “實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用”， 采取3條線的個(gè)人分擔(dān)政策。這種分擔(dān)政策邏輯同樣讓人感到疑惑， 個(gè)人分擔(dān)到底是從醫(yī)藥價(jià)格，還是這種政策邏輯本身就存在混亂？
如果說上面3個(gè)政策邏輯混亂都存在，我們至今都沒捋清醫(yī)藥價(jià)格與醫(yī)保支付制度， 以及個(gè)人分擔(dān)政策的關(guān)系，可能會(huì)讓很多人不高興。這是個(gè)招人罵的看法。 這可以理解，畢竟我們搞過幾十年的公費(fèi)勞保醫(yī)療制度， “報(bào)銷” 醫(yī)療費(fèi)用的概念幾乎成了政策基因， 畢竟我們從2009年才差不多實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。而在此之前， 我們?cè)谠O(shè)置醫(yī)保支付政策時(shí)，理所當(dāng)然地要依據(jù)法定的政府醫(yī)藥定價(jià)， 畢竟我們對(duì)醫(yī)?；鹗且粋€(gè)市場主體才有初步的認(rèn)識(shí)，而且還有很多人根本就不承認(rèn)市場機(jī)制在醫(yī)療領(lǐng)域同樣起作用。
但是， 筆者還是要非常任性地說，醫(yī)藥價(jià)格實(shí)質(zhì)就是醫(yī)保各種支付方式的支付標(biāo)準(zhǔn)， 改革醫(yī)保支付制度的核心是， 將醫(yī)藥政府定價(jià)改革為由醫(yī)藥服務(wù)提供者與醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用支付者構(gòu)成的新型醫(yī)藥市場的市場定價(jià)。 具體到藥品醫(yī)保支付價(jià)，其實(shí)質(zhì)就是適用于按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)， 也就是納入醫(yī)保基金支付范圍的藥品零售市場價(jià)，而這個(gè)價(jià)格就是醫(yī)保基金要全部支付的價(jià)格， 與個(gè)人使用醫(yī)保藥品后分擔(dān)的費(fèi)用無關(guān)。 為什么？ 因?yàn)檫@是有道理的， 是國際 （地區(qū)）經(jīng)驗(yàn)支持的。
首先， 我們看個(gè)人分擔(dān)政策。醫(yī)保的功能是在基金支付能力下盡可能多地承擔(dān)參保人的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。但我們知道， 如果參?；颊卟怀袚?dān)任何費(fèi)用， 必然導(dǎo)致浪費(fèi)。 個(gè)人分擔(dān)政策的核心是在拿捏這個(gè)度： 既要讓參?；颊叱袚?dān)責(zé)任、 有費(fèi)用意識(shí)，又不使其發(fā)生經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。 如果我們采取的是在價(jià)格之內(nèi)由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人按比例分擔(dān)費(fèi)用， 就必然有一些使用高價(jià)格藥品的人， 以及長期使用藥品的人。 他們難以承擔(dān)分擔(dān)的費(fèi)用， 而發(fā)生經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。 我國一些重特大疾病患者和一些長期慢性病患者， 盡管使用的醫(yī)藥產(chǎn)品都在醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)， 但仍然感到保障不足。
為此， 德國和臺(tái)灣地區(qū)對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)采取了與醫(yī)?；鹬Ц锻耆珠_的政策設(shè)計(jì)。 即在醫(yī)?；鹬Ц秲r(jià)格 （包括藥品和診療） 之外， 患者按一定額度額外自負(fù)費(fèi)用的辦法，無論醫(yī)?；鸩捎檬裁礃拥闹Ц斗绞?，住院患者按醫(yī)院層級(jí)每天付一個(gè)固定額度的費(fèi)用， 看門診按醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)付一個(gè)固定額度費(fèi)用。而對(duì)門診和藥店藥品， 則按醫(yī)保基金支付費(fèi)用的高低， 分段確定不同的額外固定自負(fù)額度。 同時(shí)，對(duì)患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的年度總額有一個(gè)限制，防止個(gè)人累積的自負(fù)費(fèi)用對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)造成負(fù)擔(dān)。 個(gè)人負(fù)擔(dān)政策與藥品支付價(jià)格政策是兩碼事。
其次， 我們看醫(yī)?；鹬Ц吨贫?。醫(yī)?；鹉苤С龅腻X和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)期望收入總是一對(duì)矛盾。 這個(gè)矛盾永遠(yuǎn)不可能解決， 只能在醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以 “買賣要做成、 雙方都不虧” 的協(xié)商談判中前行。 因此，支付制度的第一環(huán)節(jié)就是要有一個(gè)國家或地區(qū)的總預(yù)算， 即總量預(yù)算。這是實(shí)施全民醫(yī)保國家 （地區(qū)） 都在做的， 是常識(shí)也是常規(guī)。在這個(gè)預(yù)算控制之下、 就是支付制度的第二環(huán)節(jié)， 各種醫(yī)保基金支付方式和支付方式標(biāo)準(zhǔn)。
大家很熟悉支付方式這個(gè)名詞，關(guān)鍵是支付方式的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵是什么，以及確定支付標(biāo)準(zhǔn)采取什么機(jī)制。醫(yī)藥服務(wù)很復(fù)雜， 有技術(shù)性服務(wù)也有物質(zhì)產(chǎn)品， 但再復(fù)雜也要區(qū)分出合適的單元， 以便服務(wù)提供者能收費(fèi)、 付費(fèi)者能付費(fèi)。 那么，這種收費(fèi)者和付費(fèi)者要依據(jù)的單元是什么？ 在市場中其實(shí)就是價(jià)格單位， 只不過醫(yī)藥服務(wù)市場的復(fù)雜性， 決定了其計(jì)價(jià)單位的多元性；有的按項(xiàng)目作為計(jì)價(jià)單位， 有的按病種作計(jì)價(jià)單位， 有的按天或者按人。 各種方式并存， 有弊有利， 只看在什么情況下賣買雙方都認(rèn)為弊少利多。
如果能理解支付方式就是計(jì)價(jià)單位， 那么各種支付方式的標(biāo)準(zhǔn)，就是價(jià)格的高低了。 怎么定？ 發(fā)改委定了幾十年， 現(xiàn)在告訴我們要市場定， 其實(shí)國際上實(shí)施全民醫(yī)保的國家就是市場定價(jià)。 我國醫(yī)藥的市場價(jià)格機(jī)制， 付費(fèi)方主要是醫(yī)?；穑?表現(xiàn)形式是醫(yī)保部門和醫(yī)藥服務(wù)者的談判協(xié)商， 而不是由參?；颊哂媚_投票的方式， 價(jià)格的結(jié)果是團(tuán)購價(jià)格而非單體價(jià)格。 筆者認(rèn)為， 改革支付制度， 不僅僅是支付方式的多元化， 而在于用醫(yī)保團(tuán)購市場價(jià)格的機(jī)制取代政府的定價(jià)機(jī)制。 藥品價(jià)格政策是醫(yī)保支付制度的一個(gè)組成部分。
改革醫(yī)保支付制度涉及的不僅僅是藥品， 還包括醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。醫(yī)保藥品價(jià)格要按藥品市場的機(jī)制來確定， 而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格呢？ 要進(jìn)行真正意義上的醫(yī)保支付制度改革，僅僅放開藥品價(jià)格是不夠的， 僅僅是跟著發(fā)改委不管藥價(jià)的決策， 制定個(gè)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)也是不夠的。
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