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全覆蓋 零距離 無縫隙
2017-03-11 08:00:01
無憂保
近年來， 山東省高密市以整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為契機， 不斷創(chuàng)新居民醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務， 在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、 擴大醫(yī)保政策覆蓋范圍的基礎上， 將服務職能向基層服務平臺延伸， 努力消除服務社區(qū) “最后一公里” 的問題，實現(xiàn)了參保居民、 定點醫(yī)療機構、醫(yī)保基金使用效率共贏的局面。
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保實現(xiàn)全覆蓋
“現(xiàn)在政策就是好， 農(nóng)民也有醫(yī)療保險， 生大病還可以再報銷，不用害怕花錢， 敢去住院了。” 不久前， 高密市夏莊鎮(zhèn)居民王大叔說。
2014年9月， 王大叔的老伴突發(fā)腦血栓住進醫(yī)院， 醫(yī)藥費花了2.7萬元， 出院時經(jīng)醫(yī)療保險基金報銷， 個人只負擔了7300元。 老兩口逢人就夸醫(yī)保政策的好處。
據(jù)悉，2014年， 山東省整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療；2015年， 山東省建立全省城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險制度。高密市在濰坊地區(qū)率先整合兩項制度， 居民醫(yī)療保險實現(xiàn)了管理體制、 參保對象、 政策標準、 信息系統(tǒng)、 經(jīng)辦服務、 基金管理的“六統(tǒng)一”， 避免了城鄉(xiāng)不統(tǒng)籌、待遇不公平、 運行成本高等問題，杜絕了重復參保行為， 提高了報銷比例，方便了居民就醫(yī)。
據(jù)高密市社保中心主任曹文介紹， 為了讓城鄉(xiāng)居民了解醫(yī)保政策規(guī)定， 提高主動參保繳費的意識， 他們加大了宣傳醫(yī)保政策力度， 市政府召開了全市社會保險工作會議， 明確了各鎮(zhèn)街區(qū)的參保任務， 規(guī)定了完成時限。 市人社局和社保中心組織業(yè)務骨干到鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道， 認真開展政策法規(guī)專題培訓， 提高了鎮(zhèn)村經(jīng)辦人員的業(yè)務素質(zhì)。 他們還精心編印了致廣大居民一封信、 居民醫(yī)療保險知識手冊等， 免費向百姓發(fā)放。同時， 他們利用電視臺、 報紙、戶外電子顯示屏等公共媒介， 播放參保繳費通告， 擴大宣傳效果；實行領導包干責任制， 推進參保繳費工作， 使67.58萬名城鄉(xiāng)居民參保， 實現(xiàn)了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)全覆蓋。
延伸職能便民服務零距離
“整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險后，居民在社區(qū)診所買藥打針可以聯(lián)網(wǎng)結算， 不用來回跑路了。 不僅居民稱贊醫(yī)保政策， 我們基層診所的工作也順暢多了。” 高密市醴泉街道天翔社區(qū)衛(wèi)生室醫(yī)生李言芳高興地說。
據(jù)悉， 高密市有52萬人參加了新農(nóng)合， 醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后， 參合農(nóng)民直接轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。為了方便城鄉(xiāng)居民參保， 市社保中心按照方便參保登記、 就近就醫(yī)、 即時報銷的原則， 從培訓基層經(jīng)辦人員、 增加定點機構、 研發(fā)門診信息系統(tǒng)入手， 提高了醫(yī)保經(jīng)辦服務水平。 他們把參保登記下放到村社保協(xié)理員， 由其負責匯總上報居民參保繳費信息，經(jīng)鎮(zhèn)街區(qū)人社所審核后上傳至市社保中心， 讓百姓在家門口就可以參保繳費。
另外， 高密市按照先納入后規(guī)范的原則， 將原衛(wèi)生部門批準的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構， 視同居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構， 使定點醫(yī)療機構遍布全市各鎮(zhèn)街和社區(qū)。 他們與軟件公司開發(fā)了居民醫(yī)保普通門診報銷系統(tǒng)， 邀請軟件工程師對全市600多名定點醫(yī)療機構的工作人員進行培訓， 提升了居民醫(yī)保服務水平。
創(chuàng)新舉措基金監(jiān)管無縫隙
“我們研發(fā)的新居民門診基層醫(yī)療機構信息系統(tǒng)， 對定點醫(yī)療機構實現(xiàn)了無縫隙監(jiān)管， 確保了基金安全運行。” 高密市社保中心副主任鄭有凌介紹說， 該系統(tǒng)采用分級管理模式， 即社保經(jīng)辦機構管理定點醫(yī)療機構， 定點醫(yī)療機構管理所屬門診 （診所）。
據(jù)介紹， 高密市社保經(jīng)辦機構操作系統(tǒng)有以下功能， 對所有定點醫(yī)療機構的門診、 門診報銷費用等進行查詢監(jiān)控； 定點醫(yī)療機構按照一體化的管理規(guī)定， 負責所轄定點社區(qū)衛(wèi)生服務站、 村衛(wèi)生室的居民醫(yī)保普通門診費用的監(jiān)管和業(yè)務指導。 報銷系統(tǒng)具有參保居民簽約、 藥品種類價格、 診療目錄管理、 查詢門診用藥等功能。 各門診 （診所） 報銷系統(tǒng)僅用于門診報銷結算及費用查詢。
高密市通過開發(fā)鏈接端口，實現(xiàn)了居民普通門診報銷信息系統(tǒng)與醫(yī)院門診收費系統(tǒng)、 住院管理系統(tǒng)、 藥庫管理系統(tǒng)的對接，防止了分解處方、 分次報銷、 降低住院標準、 掛床住院、 分段計費、偽造病歷等違規(guī)行為的發(fā)生。
針對醫(yī)療費用不合理增長問題， 高密市改革醫(yī)保支付方法，對定點醫(yī)療機構開展總額預付制，采取總量控制、 按月預付、 年終決算的方法， 實行節(jié)余獎勵和超支分擔， 從制度上引導定點醫(yī)療機構自我管理， 規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了服務質(zhì)量， 促進適宜技術、適宜設備和基本藥物的運用， 有效控制了醫(yī)療費用不合理增長，提高了醫(yī)?；鹗褂眯?。
2014年， 高密市為74.9萬人次報銷醫(yī)療費2.9億元， 減輕了參保患者的負擔。
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