0571-22931819
標(biāo)簽： 異地就醫(yī)結(jié)算就醫(yī)結(jié)算異地就醫(yī)
分層次推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算 以異地安置退休人員為重點(diǎn)
2017-03-11 08:00:01
無(wú)憂保
近日，人社部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合印發(fā)了 《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》。 記者就此采訪了人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司有關(guān)負(fù)責(zé)人。
問：請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹一下 《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》出臺(tái)的背景情況。
答：近年來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，全民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)，保障水平逐步提高，服務(wù)能力明顯提升。目前，各地普遍實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，解決了參保人員看病先墊付資金，再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷的問題。為解決參保人員異地就醫(yī)時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算問題，2009年人社部印發(fā)了 《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》。各地按照文件精神積極探索， 取得了一定的成效， 積累了不少經(jīng)驗(yàn)。 目前， 已有27個(gè)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)， 其中有22個(gè)省份基本實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算；一些地方通過點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、委托協(xié)作等辦法，進(jìn)行了跨省異地就醫(yī)的探索。
然而，從全國(guó)范圍來(lái)看，異地就醫(yī)結(jié)算工作推進(jìn)中依然存在不少問題：一是部分地方尚未實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，市域范圍內(nèi)還未做到直接結(jié)算；省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算尚不規(guī)范；跨省異地就醫(yī)結(jié)算缺少頂層設(shè)計(jì)和協(xié)調(diào)。二是異地安置退休人員住院費(fèi)用結(jié)算存在手續(xù)復(fù)雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管，通過偽造醫(yī)療票據(jù)和就醫(yī)材料等行為欺詐騙取醫(yī)保基金的情況時(shí)有發(fā)生。對(duì)此，人社部按照黨中央、國(guó)務(wù)院的要求和醫(yī)改有關(guān)部署，在總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，會(huì)同財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委共同研究起草了 《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》， 并征求了國(guó)務(wù)院有關(guān)部門和各?。▍^(qū)、 市） 人社部門的意見。 目前， 該文件已正式印發(fā)。
問：本次異地就醫(yī)文件提出分層次解決異地就醫(yī)問題的思路是什么？有什么具體目標(biāo)？
答： 《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》 提出了分層次推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的思路： 一是完善市級(jí)統(tǒng)籌。要求以全面實(shí)現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算為目標(biāo)，做到基金預(yù)算、籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，努力做到 “同城無(wú)異地”。二是規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)。各省份要建立完善省級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)， 通過平臺(tái)開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，建立統(tǒng)一的醫(yī)保技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。三是跨省醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。探索建立國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，并做好異地轉(zhuǎn)診、異地急診人群的就醫(yī)管理。
與分層次推進(jìn)的思路相適應(yīng)，我們也提出了相應(yīng)的工作目標(biāo)，明年將基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，建立完善國(guó)家和省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)；2016年全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。在此基礎(chǔ)上，有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進(jìn)。 （下轉(zhuǎn)第四版）（上接第一版）
文件之所以強(qiáng)調(diào)分層次推進(jìn)異地就醫(yī)工作， 并提出階段性工作目標(biāo)， 主要是考慮到當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源配置還很不平衡， 分級(jí)診療模式尚未建立， 醫(yī)保基金支撐能力也比較有限， 解決異地就醫(yī)問題不可能一步到位、 一蹴而就， 應(yīng)調(diào)動(dòng)各方面積極性， 充分利用各級(jí)資源， 避免因過分強(qiáng)調(diào)就醫(yī)和結(jié)算的便利性而加劇就醫(yī)人員向大城市、 大醫(yī)院過度集中，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展， 最終影響廣大參保人員醫(yī)療保障待遇。
問： 我們注意到文件提出跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的重點(diǎn)人群是異地安置退休人員， 請(qǐng)您解釋一下這類人員的具體范圍， 以及為什么要以這部分人員作為重點(diǎn)？
答： 異地安置退休人員是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長(zhǎng)期居外退休人員， 主要是退休后隨子女居住的老人。 他們普遍年齡大、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重， 長(zhǎng)期不返回參保地，異地就醫(yī)報(bào)銷時(shí)的 “跑腿” 和 “墊支”問題對(duì)他們的影響最大， 因此對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的需求最為迫切。 同時(shí)， 這部分人群界限相對(duì)比較清晰， 也有利于跨省異地就醫(yī)工作的穩(wěn)妥起步。 因此，《指導(dǎo)意見》 明確以這部分人群作為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的重點(diǎn)人群。
下一步， 結(jié)合戶籍和居住證制度改革的推進(jìn)， 有條件的地方可以在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上， 探索將其他跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算范圍， 為廣大參保人員提供更好的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。
問： 請(qǐng)問跨省異地安置的退休人員在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用直接結(jié)算時(shí)有什么特殊政策？
答： 由于目前醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)還不完善、 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，為了便于直接結(jié)算， 《指導(dǎo)意見》對(duì)跨省異地安置退休人員規(guī)定了一些特殊政策， 主要有三個(gè)方面： 一是支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的 “三目錄” 范圍。 這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫(yī)生根據(jù)平時(shí)習(xí)慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負(fù)擔(dān)。 二是支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例， 不執(zhí)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例。 三是經(jīng)本人申請(qǐng)， 異地安置退休人員個(gè)人賬戶資金可以劃轉(zhuǎn)給個(gè)人， 供門診就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)使用。
問： 據(jù)媒體報(bào)道， 一些不法分子利用異地就醫(yī)時(shí)信息不連通的漏洞， 利用虛假醫(yī)療票據(jù)騙取醫(yī)保基金， 地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也多次發(fā)現(xiàn)這種情況并進(jìn)行了查處。 對(duì)此， 文件中有沒有做出針對(duì)性的規(guī)定？
答： 您說的不法分子利用異地就醫(yī)時(shí)醫(yī)保信息不聯(lián)網(wǎng)的漏洞欺詐騙取醫(yī)保基金的情況確實(shí)存在， 這其中既有參保人員個(gè)人行為， 也有專門的犯罪團(tuán)伙參與其中， 甚至還有個(gè)別醫(yī)院提供真的醫(yī)療發(fā)票參與騙保。 對(duì)此， 地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取了多種措施嚴(yán)加防范， 但由于各地醫(yī)療票據(jù)格式、 形狀相差太大，即使專業(yè)人士也很難識(shí)別， 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)費(fèi)用真實(shí)性的難度也很大，因此確實(shí)難以杜絕。針對(duì)這個(gè)問題， 《指導(dǎo)意見》 分異地就醫(yī)的不同類型提出了要求： 對(duì)于登記備案的異地安置退休人員，居住地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將他們納入統(tǒng)一管理， 逐步與本地參保人一樣，提供相同的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和醫(yī)療行為監(jiān)控。 對(duì)于異地轉(zhuǎn)診人員， 參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立與就醫(yī)地之間的協(xié)作機(jī)制， 由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行醫(yī)療票據(jù)核查等工作。 對(duì)于臨時(shí)異地急診人員， 參保地認(rèn)為有必要對(duì)費(fèi)用真實(shí)性進(jìn)行核查的，就醫(yī)地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也要予以協(xié)助。 今后， 全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)作將逐步加強(qiáng)， 信息系統(tǒng)進(jìn)一步完善， 在方便廣大參保人員就醫(yī)結(jié)算的同時(shí)， 將有效地遏制和防范偽造醫(yī)療票據(jù)進(jìn)行欺詐騙保等行為。
問： 文件對(duì)于各地貫徹落實(shí)工作提出了什么要求， 如何保證政策落地？
答： 《指導(dǎo)意見》 出臺(tái)后， 下一步我們重點(diǎn)工作就是抓好落實(shí)。文件中對(duì)于人社、 財(cái)政、 衛(wèi)生計(jì)生等部門在異地就醫(yī)工作中承擔(dān)的主要職責(zé)提出了明確的要求， 此外，我們還將召開視頻會(huì)議進(jìn)行專門部署， 并適時(shí)組織培訓(xùn)。 各級(jí)人社部門負(fù)責(zé)牽頭此項(xiàng)工作， 制定工作計(jì)劃， 做好組織落實(shí)， 完善相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)程和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，加快推進(jìn)異地就醫(yī)平臺(tái)建設(shè)， 為異地參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)。
在工作推進(jìn)中， 我們將注重與各地的溝通， 針對(duì)出現(xiàn)的問題和困難加強(qiáng)指導(dǎo)，做好協(xié)調(diào)， 確保有關(guān)政策落地。 也歡迎社會(huì)各界人士為我們獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策， 共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算工作，提升服務(wù)水平。
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