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標簽： 醫(yī)保
互聯網思維下的醫(yī)保監(jiān)管服務
2017-03-11 08:00:01
無憂保
11月19日， 首屆世界互聯網大會在浙江烏鎮(zhèn)開幕， 這是我國舉辦的規(guī)模最大、 層次最高的互聯網大會，被譽為 “互聯網達沃斯”。
為什么是浙江？
下一組數據給人們作出了解讀。浙江全省網民3300萬人，占浙江人口的3/5； 互聯網的普及率超過60%。 中國行業(yè)網站百強， 注冊地在浙江的就占了40%； 全省開設各類網店 90 多萬家， 占全國的14.7%。 “十一五”以來，浙江信息技術產業(yè)年均發(fā)展速度在25%以上。
以電子商務為代表的互聯網經濟，正成為浙江經濟轉型升級的引擎和亮點。 記者在浙江采訪期間，正值互聯網大會召開之際。 互聯網基因可以說已經滲透到浙江經濟社會發(fā)展的方方面面， 包括對人社部門主管的醫(yī)保治理方式的影響。
目前， 我們已經邁進了全民醫(yī)保時代， 醫(yī)保已實現全覆蓋， 參保人報銷待遇也在不斷提高。 如何讓基金管理更加有效率， 一直是浙江人社人思考的問題。
由管理上升為治理， 將監(jiān)管內化于服務， 讓違規(guī)無處藏身———醫(yī)保監(jiān)管這個世界性難題在互聯網思維的推動下， 在浙江正得到有效破解， 其標志是 “陽光醫(yī)保” 監(jiān)管平臺的成功打造。
全程式監(jiān)管———云平臺讓觸角延伸到醫(yī)生工作站
“近期 （7天內） 同類用藥 ‘清開靈顆粒’， 于2014年11月13日在鄞州人民醫(yī)院開過， 診斷信息：急性上呼吸道感染、急性咽炎。”在寧波市鄞州人民醫(yī)院， 當耳鼻喉科醫(yī)生江濤要為一名患者開藥時， 他的醫(yī)生工作站右下角自動彈出了三秒鐘的 “醫(yī)保智能提示”。
這意味著這名病人可能存在頻繁就醫(yī)和超量用藥行為。
江濤告訴記者， 現在開處方，他會特別注意這一提醒， 因為只要彈出提醒， 就意味著他的處方有違反醫(yī)保相關規(guī)定的可能。 如果堅持自己的診斷， 處方費用可能會被醫(yī)?；鹁芨?。
浙江省醫(yī)保參保人數達5000多萬人， 參保率超過95%， 定點醫(yī)療服務機構5000多家，年就診人數高達4億人次， 基本醫(yī)?；鹉曛С?00多億元。
一方面參保擴面空間已很小，另一方面存在醫(yī)療費用剛性增長和報銷比例提高的預期。 以寧波市為例， 目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內住院 （含特殊病種）費用報銷比例已分別達到86.8%和72.3%。在基金不能大規(guī)模增加的前提下，必須創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。
2012年8月， 浙江省人社廳提出 “規(guī)范醫(yī)療、 控費控藥” 要求，開始打造 “陽光醫(yī)保”。
何謂 “陽光醫(yī)保”？
浙江省委組織部副部長、 省人社廳廳長吳順江說， 一是透明， 體現為公平正義； 二是溫暖， 減少浪費省下錢提高待遇。 “要適應全民醫(yī)保和大數據時代的趨勢， 真正實現有效監(jiān)管， 只能也只有依靠信息化手段， 對醫(yī)療服務行為實行全過程監(jiān)管、 智能化審核， 除此別無他途。”
今年2月， 寧波市被浙江省人社廳列為 “陽光醫(yī)保” 監(jiān)管平臺建設試點城市。 寧波市人社部門依托信息化平臺， 通過升級醫(yī)保聯網結算系統， 規(guī)范定點醫(yī)療機構上傳數據行為， 新系統強化了對大數據的挖掘和分析， 實現了基于大數據的實時提醒和智能審核。
作為寧波市12家試點醫(yī)院之一，鄞州人民醫(yī)院7月20日開始嵌入式地安裝 “陽光醫(yī)保”監(jiān)管平臺。目前， 這一系統已推廣到該院所有醫(yī)生的工作站端。 “經過試用期觀察， 以前存在的超量開藥現象， 在系統提醒病人余藥量信息后， 多數醫(yī)生會變更處方。”鄞州人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任李曄君對記者表示。
截至10月底，寧波市已向安裝智能提醒系統的試點醫(yī)院提供各類提示38.4萬次。 經提示后， 醫(yī)生接受并調整處方2.1萬次， 涉及金額197.1萬元。
在紹興， “陽光醫(yī)保” 監(jiān)管平臺8月1日進入試運行。 在3個月的數據分析中， 可疑單據將近100萬條， 違規(guī)單據4.4萬張， 其中占據首位的是超量配藥。
“建設陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺，就是要運用信息化的技術和手段， 加強對醫(yī)療行為事前、 事中、 事后的全過程監(jiān)管， 使 ‘每一位醫(yī)生在開處方時感到背后有一雙眼睛在看著’。”吳順江對記者說。
在全國不少地方， 傳統的人工事后審核， 一般采取抽檢的方式，對發(fā)現的違規(guī)金額，放大處罰倍數，以起到震懾作用。 而隨著形勢的發(fā)展， 這樣單一、 粗放的醫(yī)保監(jiān)管方式已難以為繼。
“我們現在一個月的單據量將近600萬條， 僅靠我們十幾名審核人員肯定是不夠的。”杭州市醫(yī)保局局長謝道溥說， “從最早的人工審核到計算機審核之間差別非常大。 人工審， 只審核總單據的5%—10%。而剛安裝監(jiān)管系統的一些醫(yī)院， 計算機審核出的違規(guī)單據可能達到80%以上。”
要做到防微杜漸， 一有問題就提醒， 就需要將傳統的事后人工審核， 用大數據、 云計算提升到事前智能提醒、事中實時控制。
杭州市從2012年開始推進智能審核系統建設。 “20多人用了6個月時間制定了38類規(guī)則、54725條明細。” 謝道溥說。 杭州市的38類審核規(guī)則， 已成為全國很多城市的借鑒對象。
11月19日， 首屆世界互聯網大會在浙江烏鎮(zhèn)開幕， 這是我國舉辦的規(guī)模最大、 層次最高的互聯網大會，被譽為 “互聯網達沃斯”。
為什么是浙江？
下一組數據給人們作出了解讀。浙江全省網民3300萬人，占浙江人口的3/5； 互聯網的普及率超過60%。 中國行業(yè)網站百強， 注冊地在浙江的就占了40%； 全省開設各類網店 90 多萬家， 占全國的14.7%。 “十一五”以來，浙江信息技術產業(yè)年均發(fā)展速度在25%以上。
以電子商務為代表的互聯網經濟，正成為浙江經濟轉型升級的引擎和亮點。 記者在浙江采訪期間，正值互聯網大會召開之際。 互聯網基因可以說已經滲透到浙江經濟社會發(fā)展的方方面面， 包括對人社部門主管的醫(yī)保治理方式的影響。
目前， 我們已經邁進了全民醫(yī)保時代， 醫(yī)保已實現全覆蓋， 參保人報銷待遇也在不斷提高。 如何讓基金管理更加有效率， 一直是浙江人社人思考的問題。
由管理上升為治理， 將監(jiān)管內化于服務， 讓違規(guī)無處藏身———醫(yī)保監(jiān)管這個世界性難題在互聯網思維的推動下， 在浙江正得到有效破解， 其標志是 “陽光醫(yī)保” 監(jiān)管平臺的成功打造。
全程式監(jiān)管———云平臺讓觸角延伸到醫(yī)生工作站
“近期 （7天內） 同類用藥 ‘清開靈顆粒’， 于2014年11月13日在鄞州人民醫(yī)院開過， 診斷信息：急性上呼吸道感染、急性咽炎。”在寧波市鄞州人民醫(yī)院， 當耳鼻喉科醫(yī)生江濤要為一名患者開藥時， 他的醫(yī)生工作站右下角自動彈出了三秒鐘的 “醫(yī)保智能提示”。
這意味著這名病人可能存在頻繁就醫(yī)和超量用藥行為。
江濤告訴記者， 現在開處方，他會特別注意這一提醒， 因為只要彈出提醒， 就意味著他的處方有違反醫(yī)保相關規(guī)定的可能。 如果堅持自己的診斷， 處方費用可能會被醫(yī)?；鹁芨?。
浙江省醫(yī)保參保人數達5000多萬人， 參保率超過95%， 定點醫(yī)療服務機構5000多家，年就診人數高達4億人次， 基本醫(yī)?；鹉曛С?00多億元。
一方面參保擴面空間已很小，另一方面存在醫(yī)療費用剛性增長和報銷比例提高的預期。 以寧波市為例， 目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內住院 （含特殊病種）費用報銷比例已分別達到86.8%和72.3%。在基金不能大規(guī)模增加的前提下，必須創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。
2012年8月， 浙江省人社廳提出 “規(guī)范醫(yī)療、 控費控藥” 要求，開始打造 “陽光醫(yī)保”。
何謂 “陽光醫(yī)保”？
浙江省委組織部副部長、 省人社廳廳長吳順江說， 一是透明， 體現為公平正義； 二是溫暖， 減少浪費省下錢提高待遇。 “要適應全民醫(yī)保和大數據時代的趨勢， 真正實現有效監(jiān)管， 只能也只有依靠信息化手段， 對醫(yī)療服務行為實行全過程監(jiān)管、 智能化審核， 除此別無他途。”
今年2月， 寧波市被浙江省人社廳列為 “陽光醫(yī)保” 監(jiān)管平臺建設試點城市。 寧波市人社部門依托信息化平臺， 通過升級醫(yī)保聯網結算系統， 規(guī)范定點醫(yī)療機構上傳數據行為， 新系統強化了對大數據的挖掘和分析， 實現了基于大數據的實時提醒和智能審核。
作為寧波市12家試點醫(yī)院之一，鄞州人民醫(yī)院7月20日開始嵌入式地安裝 “陽光醫(yī)保”監(jiān)管平臺。目前， 這一系統已推廣到該院所有醫(yī)生的工作站端。 “經過試用期觀察， 以前存在的超量開藥現象， 在系統提醒病人余藥量信息后， 多數醫(yī)生會變更處方。”鄞州人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任李曄君對記者表示。
截至10月底，寧波市已向安裝智能提醒系統的試點醫(yī)院提供各類提示38.4萬次。 經提示后， 醫(yī)生接受并調整處方2.1萬次， 涉及金額197.1萬元。
在紹興， “陽光醫(yī)保” 監(jiān)管平臺8月1日進入試運行。 在3個月的數據分析中， 可疑單據將近100萬條， 違規(guī)單據4.4萬張， 其中占據首位的是超量配藥。
“建設陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺，就是要運用信息化的技術和手段， 加強對醫(yī)療行為事前、 事中、 事后的全過程監(jiān)管， 使 ‘每一位醫(yī)生在開處方時感到背后有一雙眼睛在看著’。”吳順江對記者說。
在全國不少地方， 傳統的人工事后審核， 一般采取抽檢的方式，對發(fā)現的違規(guī)金額，放大處罰倍數，以起到震懾作用。 而隨著形勢的發(fā)展， 這樣單一、 粗放的醫(yī)保監(jiān)管方式已難以為繼。
“我們現在一個月的單據量將近600萬條， 僅靠我們十幾名審核人員肯定是不夠的。”杭州市醫(yī)保局局長謝道溥說， “從最早的人工審核到計算機審核之間差別非常大。 人工審， 只審核總單據的5%—10%。而剛安裝監(jiān)管系統的一些醫(yī)院， 計算機審核出的違規(guī)單據可能達到80%以上。”
要做到防微杜漸， 一有問題就提醒， 就需要將傳統的事后人工審核， 用大數據、 云計算提升到事前智能提醒、事中實時控制。
杭州市從2012年開始推進智能審核系統建設。 “20多人用了6個月時間制定了38類規(guī)則、54725條明細。” 謝道溥說。 杭州市的38類審核規(guī)則， 已成為全國很多城市的借鑒對象。
2014年3月26日， 浙江省副省長熊建平 （右一）， 省委組織部副部長、 人社廳廳長吳順江 （右二）在杭州市中醫(yī)院調研醫(yī)保監(jiān)管平臺。
寧波市的智能監(jiān)管平臺， “結算控制” 可將醫(yī)生做出的不符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用直接按自費結算； “報錯控制”使醫(yī)院在上傳不符合規(guī)則的結算信息時無法進行結算，必須修改正確； “提醒控制”可以使醫(yī)院在上傳結算信息時得到錯誤提示，以便及時改正。
在醫(yī)保監(jiān)管端，醫(yī)保部門的工作人員可以實時查看各個醫(yī)院的實時交易、業(yè)務辦理、智能審核、智能提醒內容，隨時查看、調取、分析醫(yī)院與患者的各種行為。違規(guī)內容已被盡收眼底。
“醫(yī)保智能審核改變了醫(yī)保的原有模式，原來我們是從醫(yī)院提供的海量信息中去 ‘撈’數據， 在系統上線前， 因為該不該扣的問題，總是跟醫(yī)院吵架。但當我跟醫(yī)院關系不再是按照人治， 而是按照一條條監(jiān)管規(guī)則來的時候，大家的關系反而變得越來越和諧。”謝道溥說。
事實也是如此。當把醫(yī)保三大目錄， 浙江省藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準，甚至衛(wèi)生領域的醫(yī)政要求、藥典內容化成計算機規(guī)則的時候，包括鄞州人民醫(yī)院在內的不少醫(yī)院已經意識到這一系統的優(yōu)勢所在，開始主動提出安裝系統。
“我們把后臺的管理思想和理念扁平化到了醫(yī)生的工作站上。 現在做的還只是第一步，把平臺打造起來了。下一步我們要繼續(xù)梳理規(guī)則，一步一步上規(guī)則。通過大數據、 云計算手段來提升監(jiān)管水平。” 浙江省人社廳醫(yī)保處處長王平洋說。
現代化治理———構建醫(yī)生不敢違規(guī)的監(jiān)管新格局
互聯網時代即是大數據時代。
實施智能化監(jiān)管，需要有一個標準化的監(jiān)管體系，而標準化建設需要數據的大量收集與積累。
目前，寧波市的 “陽光醫(yī)保” 監(jiān)管平臺基礎數據庫已經包含藥品信息17萬條、 材料信息16萬條、 診療信息6000條、 醫(yī)保規(guī)則43條、相關知識點2萬條。
寧波市試點建設的 “陽光醫(yī)保” 監(jiān)管平臺，包括1個基礎信息庫，智能提醒、 實時交易和智能審核3個系統，1個監(jiān)控分析平臺；實現調閱參保人員就診記錄、醫(yī)療費用智能化審核、醫(yī)保信息醫(yī)師和參保人員即時推送查詢等8大功能。 “1318” 的總體架構已經成為“陽光醫(yī)保” 的特色所在， 也正在浙江全省推廣。
“基礎信息庫中主要包括目錄字典、 業(yè)務檔案、醫(yī)保規(guī)則庫、醫(yī)療知識庫、健康特征庫等內容。我們目前只推出199條知識點。 如果規(guī)則還不成熟就放到機審里，會引發(fā)醫(yī)院的大量申訴。所以必須堅持成熟一條應用一條的原則。”寧波市醫(yī)保中心主任徐關興告訴記者。
李曄君也向記者舉例，一名被診斷為骨折的患者，醫(yī)生給他開出了治療高血壓的藥。可能醫(yī)生漏寫了診斷，但在臨床上，病人確實有高血壓病，醫(yī)生用藥是正確的。這時， 醫(yī)院就要替醫(yī)生申訴。包括李曄君在內，鄞州人民醫(yī)院醫(yī)保辦共有3名工作人員，在醫(yī)院推行監(jiān)管系統的初期，他們3人接到了大量的醫(yī)生申訴信息。
“規(guī)則需要不斷完善，不斷根據醫(yī)學發(fā)展、醫(yī)生實踐、目錄更新等情況進行修訂。醫(yī)院跟醫(yī)保部門之間的談判、 博弈會不斷進行。” 徐關興說，為了讓規(guī)則更加完善，他們還會整理在國家和省級核心醫(yī)學期刊上發(fā)表的論文，當一些申訴涉及到更合理、 有效的診療方法時，他們會及時修改規(guī)則。
但同時，徐關興也表示，基本醫(yī)療保險還是應該對基礎性的診療行為進行保障，實驗性診療領域非基本醫(yī)保范圍。
在鄞州第二醫(yī)院，普通內科副主任醫(yī)師陳維存的桌子上曾貼過不少小紙條，上面寫著他經常要用到的醫(yī)保要求。 7月30日， 這里上線智能提醒系統后，陳維存利用彈出的提醒避免了很多不規(guī)范行為。
陳維存所說的智能提醒系統， 可以對醫(yī)保規(guī)則、 專業(yè)知識、 病人健康特征、 剩余藥量、就診信息等進行及時提醒。
“每天都會有不少病人有多開藥、 開好藥的要求?，F在有了這套系統，病人再有類似要求的時候， 我們會讓他看醫(yī)保系統提醒。” 陳維存認為， 醫(yī)保監(jiān)管系統讓他減輕了不少壓力。
為了讓更多的醫(yī)生熟悉監(jiān)管系統， 鄞州第二醫(yī)院醫(yī)保辦主任王啟波在微信上開了一個“鄞二醫(yī)保群”，并經常在里面發(fā)布監(jiān)管系統統計出的各種常見違規(guī)行為，她會把違規(guī)內容截圖貼到群里提醒醫(yī)生。
“上了這個系統， 剛開始的處罰量肯定是會增加的。對于已經查實的違規(guī)醫(yī)生， 我們第一次會全部扣罰相關費用，第二次加倍扣， 這是我們醫(yī)院的制度要求。 隨著系統應用的成熟，我相信違規(guī)肯定會越來越少。能夠幫助醫(yī)生減少違規(guī)， 醫(yī)院和醫(yī)生都是歡迎的。” 李曄君說。
醫(yī)保部門作為醫(yī)保基金的 “守門人”， 需要加強對醫(yī)院、醫(yī)生的監(jiān)管。 “陽光醫(yī)保” 監(jiān)管平臺上線后，這一理念正在被重新梳理。
“‘我出文件你執(zhí)行’的傳統監(jiān)管思路， 難以應對量大面廣的醫(yī)保監(jiān)管新形勢，也難以調動醫(yī)務人員控費控藥的積極性。醫(yī)保領域的治理方式需要轉變。” 寧波市人社局局長林雅蓮向記者表示。
服務與管理的邏輯關系，正借助這套系統得到重新界定。借助互聯網大數據思維， 發(fā)掘數據的價值， 浙江省寓管理于服務之中， 用“好到讓醫(yī)生沒法違規(guī)的服務”讓監(jiān)管蛻變。
正如杭州市人社局副局長江冰所言： “監(jiān)管只是起步，更進一步，我們的目的是讓醫(yī)院規(guī)范到不再被扣款，旨在通過服務去監(jiān)管。”
精準式亮劍———依托智能審核高效打擊騙保行為
今年6月25日， 金華市陶某某持參保人員馬某某的住院單據，到市社保局報銷醫(yī)療費用， 發(fā)票金額71347.55元。 工作人員在審核過程中，與發(fā)票上寫明的就診醫(yī)院聯系， 被告知馬某某無相關住院信息。
隨后，工作人員核查發(fā)現， 馬某某去年另兩次報銷的住院發(fā)票也無相關住院信息。經認定，該發(fā)票系虛假票據。金華市社保局及時向公安部門報案，陶某某也作為數次報銷的經手人被抓捕。
4月24日， 全國人大常委會通過了關于《刑法》 第266條的法律解釋， 明確騙取醫(yī)保待遇行為屬于詐騙公私財物的行為，騙保超過3000元即可入刑。 而在此前的2月17日， 浙江省人社廳黨組已決定在全省開展醫(yī)保反欺詐行動。
5月21日， 浙江省人社廳、 公安廳、 衛(wèi)計委、 財政廳等7部門， 聯手開展的 “亮劍”專項行動，如破竹之勢在全省范圍全面展開。
“近年來， 欺詐套取醫(yī)保基金案件多發(fā)頻發(fā)，騙保手段花樣翻新，并出現組織化、 專業(yè)化、 集團化趨勢， 嚴重威脅基金安全。” 浙江省人社廳副廳長蔡國春向記者表示。
現在，在浙江不少地方，參保人只要有就醫(yī)費用刷社?？ńY算，12333平臺就會以短信的形式告知參保人：社?？ㄔ谀奶炷臅r在哪里醫(yī)保結算的費用金額、現金金額。社?？ǖ墓δ芡ㄟ^移動互聯網可以直達用戶手上。
“大量的異地就醫(yī)騙保案件， 就是通過假發(fā)票或虛假票據進行的。如果能夠大范圍開通社?？ǖ慕鹑诠δ?， 很多問題會迎刃而解。”浙江省醫(yī)保中心主任卞正法說。
在鄞州人民醫(yī)院，診間結算系統讓參保人不用為了劃價繳費再次排隊，醫(yī)生在工作站開完處方，可以直接通過社保卡為參保人辦理醫(yī)療費結算，病人隨后可以直接到藥房取藥。
針對跨省異地就醫(yī)者的票據核查， 浙江省正在研究建立跨省發(fā)票查詢信息平臺，將孤立的數據聯系起來， 用信息化手段減少稽核成本。
截至10月底， 浙江全省11個地市76個統籌區(qū)已梳理各類大額發(fā)票3.3萬余張， 排查各類高額費用人員81萬余人次； 已對5162家兩定機構進行了實地檢查， 安排第三方審計362家，兩定單位抽查面達到了40%以上。
在這些成果中，已經初露端倪的 “陽光醫(yī)保”監(jiān)管平臺開始顯現作用。
在大數據之上，云計算讓基金監(jiān)管更加便捷、精準。
杭州市借助智能監(jiān)管平臺， 實現了智能監(jiān)管、綜合治理、精準打擊。 “實際上我們現在打擊的都是在智能監(jiān)管平臺上已經發(fā)現的問題。在這個基礎上， 我們精準打擊了200多個違規(guī)行為。” 江冰告訴記者。 截至今年6月，杭州的監(jiān)控分析系統已發(fā)現疑點7855條， 協助稽查立案14件。
寧波市 “陽光醫(yī)保”監(jiān)管平臺中的智能審核系統，能夠篩查醫(yī)院診斷數據、 與醫(yī)生進行申訴互動、稽核業(yè)務；監(jiān)控分析平臺， 則可以分析實時交易、中藥飲片、業(yè)務經辦、 藥品使用等。
9月初系統上線， 至10月底， 已審核12家試點醫(yī)院近200萬條住院、 門診和特病的票據數據；經過智能審核系統自動篩查， 共發(fā)現違規(guī)費用數據13601條。
系統已經初步實現了全程、 實時、 智能、精準的監(jiān)管目標。
“隨著明年監(jiān)管平臺的二期項目的上線，我們將進一步堵住醫(yī)?；鹆魇У穆┒?。” 林雅蓮表示。
通過前期工作，浙江省共發(fā)現違法違規(guī)行為2533起， 已查處2322起， 暫停兩定單位148家、 取消30家， 暫停醫(yī)保處方權32人，有62起案件被移交公安部門， 已有28人受到刑事處罰。
按照規(guī)劃，到明年6月底， 浙江全省所有統籌區(qū)都將安裝并運行這一系統。 到那時， 互聯網思維下打造的 “陽光醫(yī)保”將成為一把真正的 “亮劍”，讓違規(guī)醫(yī)療行為無所遁形。
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