0571-22931819
標簽： 審核
快捷準確審核 確?；鸢踩?/h1>
2017-03-12 08:00:01
無憂保
只是輕微感冒，但是到醫(yī)院看病，醫(yī)生不僅讓患者做血液檢查，還做CT……這樣的過度醫(yī)療讓不少參保人員深惡痛絕。
為審查定點醫(yī)療機構(gòu)是否過度醫(yī)療、 是否套取醫(yī)保基金， 今年初，四川省成都市推行醫(yī)保智能輔助審核系統(tǒng)，把所有定點醫(yī)療機構(gòu)納入審核范圍。 經(jīng)過近一年的實踐，目前該系統(tǒng)運行平穩(wěn)，并且取得初步成效。
大數(shù)據(jù)監(jiān)管無縫隙審核住院費用
今年9月，成都市某企業(yè)的參保職工李某， 因連日咳嗽越來越重， 請假到一家定點醫(yī)療機構(gòu)看病。在門診檢查中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)李梅患有嚴重的上呼吸道感染癥狀，讓她住院治療。
就在李某住院期間，成都市醫(yī)療保險管理局的智能輔助審核系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)了該醫(yī)院將李某的門診治療費用列入住院費用中，信息系統(tǒng)發(fā)出異常警報。工作人員根據(jù)智能輔助審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的問題，及時與該院醫(yī)保辦聯(lián)系，讓其將李某的門診治療費用從住院費用中剔除，避免了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的流失。
隨著醫(yī)療保險制度覆蓋人群的不斷擴大，成都市參保人數(shù)越來越多。2011年至2014年，成都市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險參保人數(shù)從1194.32萬人增加到1266.34萬人。 與此同時，定點醫(yī)療機構(gòu)也在增加。2009年至2014年，成都市定點醫(yī)療機構(gòu)由353家增至1606家，每千人擁有病床數(shù)7.9張， 提前實現(xiàn)了《成都市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（2011-2015年）》確定的 “千人口床位數(shù)6.5張”的目標。這對參保人員來說是件好事，但對醫(yī)保經(jīng)辦部門來說，帶來的是審核結(jié)算上的巨大挑戰(zhàn)。僅2013年，成都市參保人員住院達211萬人次。
如何快速準確地審核參保患者的住院費用，是保障參保者醫(yī)療權(quán)益和基金合理使用的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的人工審核單據(jù)，已不能適應醫(yī)保經(jīng)辦的現(xiàn)狀，必須用現(xiàn)代信息技術(shù)手段， 改革傳統(tǒng)的醫(yī)療費用審核模式，提升醫(yī)保監(jiān)管質(zhì)量。
“今年1月，我市醫(yī)保智能輔助審核系統(tǒng)上線運行。”成都市醫(yī)保局有關(guān)負責人介紹說，他們結(jié)合自身實際，全力推進醫(yī)保智能輔助審核系統(tǒng)建設(shè)。依據(jù)醫(yī)保政策、醫(yī)療服務價格標準、國家藥典、衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定和臨床診療常規(guī)、規(guī)范配置審核規(guī)則，通過智能審核系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構(gòu)提交的費用單據(jù)進行全面審核， “醫(yī)保智能輔助審核系統(tǒng)，是對參?；颊叩淖≡嘿M用進行審核，能篩查出醫(yī)院是否違規(guī)收費， 是否存在過度醫(yī)療等問題。”
據(jù)了解，成都市醫(yī)保局啟用醫(yī)保智能輔助審核系統(tǒng)后，醫(yī)保費用審核的初審、復審、第三方評審實現(xiàn)了信息化管理。他們采用統(tǒng)一的審核標準，對全市定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)進行全面、精準、高效的審核，開發(fā)了待核實數(shù)據(jù)的互動交流平臺。通過該平臺，定點醫(yī)療機構(gòu)可以向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)說明并上傳舉證材料，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在網(wǎng)上復核，實現(xiàn)了雙方在線交流。
在審核規(guī)則方面，成都市醫(yī)保智能輔助審核系統(tǒng)按照成都市醫(yī)保政策規(guī)定、物價收費標準等資料配置的規(guī)則16個，定義為報銷規(guī)則；按照臨床規(guī)范和常規(guī)配置的規(guī)則有10個， 分別定義為臨床規(guī)則的6個和統(tǒng)計規(guī)則4個，并與已建立的醫(yī)保藥品、診療、材料及疾病診斷等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫和臨床知識庫進行關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)醫(yī)保政策的智能化、數(shù)字化處理。
提升審核效率實現(xiàn)醫(yī)保雙方共贏
“醫(yī)保局推行智能審核系統(tǒng)，我們定點醫(yī)療機構(gòu)非常重視。”成都一家公立醫(yī)院醫(yī)保辦負責人坦言，在智能輔助審核系統(tǒng)，各種規(guī)則都詳細列在電腦中。這也是在倒逼醫(yī)院加強醫(yī)生隊伍建設(shè)，規(guī)范自身醫(yī)療服務行為。
通過11個月的實踐，成都市醫(yī)保智能輔助審核系統(tǒng)運行平穩(wěn)，并取得了以下成效：一是通過醫(yī)保智能輔助審核系統(tǒng)，可以對海量報銷單據(jù)進行逐單逐項審核，醫(yī)保局每月審核全市定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用只需 10天，較之過去實行人工審核，大大提高了工作效率，加快了醫(yī)療費用撥付進度，實現(xiàn)了醫(yī)保費用月結(jié)月清。二是醫(yī)保智能輔助審核系統(tǒng)，統(tǒng)一了全市審核標準和審核流程，實現(xiàn)了陽光審核、公開審核，促進醫(yī)保服務更加規(guī)范。三是通過智能輔助審核互動交互平臺，將違規(guī)情況和原因能夠及時、全面、準確、直觀地向醫(yī)務人員展現(xiàn)，幫助他們有針對地整改審核中發(fā)現(xiàn)的問題。
今年6月，成都市醫(yī)保經(jīng)辦部門在對定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用審核中，職工醫(yī)保參保者住院費用扣款率為0.47%，同比下降1.4個百分點；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用扣款率為0.5%，同比下降1.45個百分點。這些成績的取得，是該市建立了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的有效溝通、協(xié)商機制，定點醫(yī)療機構(gòu)從被動接受管理到主動對接，從消極應付到積極整改， 實現(xiàn)了雙方共贏，規(guī)范了醫(yī)療服務行為。
2017-03-12 08:00:01
無憂保
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
