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藥品“醫(yī)保支付價”管理的市場化組織構架和運作方式
2017-03-12 08:00:01
無憂保
我國傳統(tǒng)的藥品價格是由政府行政部門定價， 并由政府辦事機構收集分析藥品成本等相關信息提供技術支持。 這是計劃經(jīng)濟體制下政府價格治理形成的組織構架和運作方式。 在這一方式下， 藥品零售市場的提供者和藥品費用的支付者都沒有參與其中， 就會出現(xiàn)藥品定價與市場供求關系偏離， 不是價格虛高，就是價格過低。
在我國經(jīng)濟體制走向完善的市場經(jīng)濟體制的今天， 這種定價方式必然會因為擾亂市場而被推出歷史的舞臺。 這可能是目前發(fā)改委提出對部分藥品不再定最高零售限價的根本原因。 腐敗被查只是個導火索， 或者是下決心改革的最后一根稻草。 就像發(fā)改委一個部門玩球玩膩了， 要把球踢給另外一個部門，而哪個部門都會因為發(fā)改委的前車之鑒而不接這個球。 筆者認為， 要把這個球按照價格規(guī)律交給市場，讓市場的買賣雙方去踢。 由于藥品零售市場存在用藥安全、 醫(yī)保第三方付費， 以及患者被動用藥等特性。 所以， 藥品價格這個球就不可能是患者直接和藥品提供者來踢。因此， 在有醫(yī)療保險參與的藥品零售市場， 確定市場價格就必須是相應的組織行為而非個人行為， 就要建立符合藥品市場特殊性質的市場價格規(guī)則， 以及依據(jù)這些規(guī)則行事的組織構架。
從德國、 日本和中國臺灣地區(qū)的做法來看， 為使藥品價格符合市場機制， 其通過醫(yī)療保險法確定了4個機構構建藥品價格的組織體系，依據(jù)醫(yī)療保險法， 并通過法律授權的方式， 確定了這些組織在藥品價格形成中的職責。
一是政府行政機構為具有醫(yī)療保險管理職能的行政機構， 其作為藥品價格形成的一個環(huán)節(jié)負責價格的核準， 但不負責具體藥品價格多少的確定。 其主要職責是依據(jù)法定授權， 制訂藥品價格形成的基本準則， 制訂參與價格擬定各類組織的組建和議事規(guī)則、 程序和標準。 在價格制訂中對價格產生的過程進行監(jiān)督， 對爭議進行協(xié)調， 依法進行程序性審查和價格前的核準。 政府行政部門在整個價格形成中， 始終處于一個依法制訂行為規(guī)則和依法監(jiān)管的角色， 以維護藥品市場價格形成的公正公平。
二是醫(yī)療保險經(jīng)辦服務機構。除依法提供醫(yī)療保險籌資、 待遇支付的經(jīng)辦服務外， 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在藥品價格管理中承擔重要的職責。 作為醫(yī)療保險的保險人要參與價格協(xié)商， 負責價格協(xié)商平臺的日常事務， 同時要負責對醫(yī)藥服務機構執(zhí)行價格的監(jiān)督， 負責醫(yī)藥機構采購價的信息收集分析， 組織相關機構進行藥品經(jīng)濟學評價， 根據(jù)法定的醫(yī)保支付價格測算辦法測算并擬定價格 （調整） 方案。 在整個藥品價格形成中， 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構是推動工作的中樞、 價格信息的中樞， 是價格協(xié)商的一方， 也是價格執(zhí)行的一方。
三是以委員會為組織形式構建價格協(xié)商平臺。 這是體現(xiàn)以市場機制形成藥品價格的重要組織形式，也是藥品價格裁定的核心機構。 市場機制主要體現(xiàn)在委員會代表的組成上， 支付方包括參保人和雇主代表、 保險行業(yè)代表； 服務方包括醫(yī)院行業(yè)代表、 醫(yī) （藥） 師行業(yè)代表； 支付方和服務方的代表名額對等。 另外， 也包括獨立的醫(yī)藥經(jīng)濟科研機構代表。 這些代表具有投票權， 其主要職責是聽取各方面 （保險人、 醫(yī)藥機構、 患者團體、 藥品經(jīng)濟評價機構等） 對藥品的臨床價值、 經(jīng)濟評價、 支付方案、 價格擬定或調整方案等報告， 以投票的形式對是否納入保險支付， 以及醫(yī)保支付價格進行裁定。 政府行政部門可以派代表參加委員會的會議， 但沒有表決權， 主要是依法進行現(xiàn)場監(jiān)督。 委員會通過決定后， 要向政府行政部門報告， 政府行政核準后發(fā)布。
四是藥物經(jīng)濟學評價機構。 依法設立中立的科學評價機構， 可以受任何藥品價格制訂的參與方和相關方的委托， 對藥品進行經(jīng)濟性評價。 在評價中要依據(jù)在科研機構形成共識 （專業(yè)機構委員會審定） 并經(jīng)醫(yī)療保險行政主管部門核準的評價指南。 提出的報告提交上述委員會， 其對藥品價格等建議作為委員會裁定的參考依據(jù)， 但并不是委員會委員考慮的唯一依據(jù)， 建議本身不具備裁決權。
上述4個組織機構， 構成了政府部門公正監(jiān)管、 經(jīng)辦機構照章辦事、 買賣雙方平等協(xié)商、 科學機構中立評價的藥品價格形成機制和管理體系。 其主要的特征體現(xiàn)在以下幾個方面， 第一， 所有機構的設立都有法律依據(jù)， 以及依據(jù)法律制訂的組織規(guī)則、 議事規(guī)則、 程序和標準。 第二， 所有機構都是藥品價格中的一環(huán)， 各自依據(jù)法定授權行事， 沒有管制和被管制的上下級關系， 藥品價格在機制中產生， 并非單一部門 （機構） 獨家決策。 第三， 政府與市場、 決策與執(zhí)行、 管事與辦事、 監(jiān)督與評價等都有明確的職責界限， 并相互銜接。 第四，整個組織體系的設立和職責劃分，重點圍繞支付方與服務方進行價格協(xié)商， 通過多方制衡以保證價格協(xié)商的公平， 防止公權力的不當干預。
4個機構是藥品價格形成機制必備的機構， 在我國現(xiàn)行國家治理的體制下， 確立一個政府行政部門和經(jīng)辦管理機構并不困難， 而要新設立一個公平的價格協(xié)商平臺和一個中立的科學評價機構并非易事，因為沒有法律的規(guī)定性要求、 缺少產生委員會委員的民主機制和途徑， 也沒有形成可以依賴的醫(yī)藥經(jīng)濟學專家隊伍和技術支撐體系。
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