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完善制度建設(shè) 加大監(jiān)管力度
2017-03-12 08:00:01
無憂保
徐州市作為江蘇省最北部的一個重要城市，2012年即開展了重特大疾病醫(yī)療保險的補(bǔ)助工作。 每年3月底前， 徐州市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出具體補(bǔ)助方案， 上報市人力資源和社會保障局批準(zhǔn)后執(zhí)行。 近兩年來， 徐州市人社部門在重特大疾病保險機(jī)制的建立和執(zhí)行方面進(jìn)行了積極有益的探索，救助范圍不斷擴(kuò)大、 救助保障不斷強(qiáng)化、 救助機(jī)制不斷創(chuàng)新，2013年11月， 《徐州市市區(qū)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險管理暫行辦法》 出臺， 取得了良好效果。
運(yùn)行平穩(wěn)有挑戰(zhàn)
徐州市重特大疾病的醫(yī)療保險救助工作， 是以疾病診療產(chǎn)生的費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)， 即超出所規(guī)定的診療費(fèi)用后即可定位為重特大疾病。 目前， 徐州實(shí)行重特大疾病即時報銷機(jī)制， 即重特大疾病患者在支付醫(yī)療費(fèi)用時， 符合重特大疾病保險的部分由重特大疾病保險基金自行支付。 經(jīng)過實(shí)踐， 取得了較好的效果。 通過重特大疾病費(fèi)用即時報銷， 參保者省去了憑發(fā)票報銷的煩瑣程序， 提高了重特大疾病報銷的時效性， 為病人提供了很大的便利。
徐州市重特大疾病救助待遇標(biāo)準(zhǔn)， 是根據(jù)上年度醫(yī)保基金結(jié)余總數(shù)， 及時調(diào)整對重特大疾病保險費(fèi)用的二次補(bǔ)助比例指數(shù)。2013年， 對于徐州市區(qū)符合重特大疾病保險的人員所給予的待遇分為以下幾個方面： 大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元， 大病保險賠付按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段確定支付比例， 醫(yī)療費(fèi)用越高， 支付比例越高， 不設(shè)最高支付限額。參保人員在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用， 其個人自付超過起付標(biāo)準(zhǔn)， 低于5萬元（含5萬元） 的部分， 大病保險基金按50%支付； 5萬元以上至10萬元 （含10萬元） 的部分， 按60%支付；10萬元以上的部分， 按70%支付。 徐州各縣 （市） 可根據(jù)本地實(shí)際情況，制定類似的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。
通過兩年多的實(shí)踐情況來看， 也存在諸多問題， 比如基金來源匱乏， 惠及范圍小； 門診特定項(xiàng)目報銷監(jiān)管難度大；對于單病種付費(fèi)機(jī)制， 部分參保人員存在顧慮等問題。 如何進(jìn)一步提高醫(yī)保保障水平， 切實(shí)減輕重特大疾病患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 解決因病致貧問題， 對完善醫(yī)療保障制度本身和醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理提出了新的挑戰(zhàn)。
多方籌資建機(jī)制
———盡快建立重特大疾病法律保障機(jī)制。
建立重特大疾病法律保障機(jī)制不是在基本醫(yī)療保險制度之外再建一個獨(dú)立的大病保險制度， 而是在基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上增加重特大疾病保障和救助機(jī)制， 確保重大特疾病保障和救助機(jī)制合理有效運(yùn)行。 因此， 建議國家盡快完善醫(yī)保法律法規(guī)， 以立法的形式進(jìn)一步明確， 真正做到有法可依、 有章可循。 在制定法律法規(guī)時， 特別要對違法套現(xiàn)行為明確具體處罰措施， 最大限度減少違法犯罪行為的發(fā)生。
———加大對醫(yī)院、 門診特定項(xiàng)目、違規(guī)人員的監(jiān)管力度。
一是加強(qiáng)對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。 真正使重特大疾病患者得到根本的、 及時的保障， 把災(zāi)難性醫(yī)療支付與費(fèi)用昂貴的住院疾病具體結(jié)合起來， 根據(jù)基金的承受能力，制定明確的重特大疾病政策保障范圍和水平， 并實(shí)行專業(yè)化、精細(xì)化的科學(xué)管理， 才能使罹患重特大疾病的參保人員利益得到根本保障。
二是加強(qiáng)對違規(guī)套現(xiàn)行為的監(jiān)管。 如何最大限度的減少違規(guī)套現(xiàn)行為的發(fā)生一直是醫(yī)保工作的重點(diǎn)難點(diǎn)問題。 對此，徐州市人社部門已經(jīng)成立了門特費(fèi)用審核監(jiān)管專項(xiàng)工作小組，由市醫(yī)保中心專項(xiàng)工作人員對門特病人進(jìn)行監(jiān)督， 對于違規(guī)人員， 視情況輕重， 依據(jù) 《徐州市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理和舉報獎勵辦法》 《關(guān)于依法懲處騙取醫(yī)療保險基金行為的通告》 相關(guān)規(guī)定， 對其做出相應(yīng)的處罰。
三是加大案例跟蹤復(fù)查力度。 盡管徐州市人社部門每年都能毫不留情處理一批違規(guī)套現(xiàn)的涉事人員和單位， 及時在新聞媒體公開曝光， 有的被移交司法機(jī)關(guān)， 但是仍然無法杜絕違規(guī)行為的發(fā)生。 因此， 在處理完涉事人員和單位后， 還要不定期對其進(jìn)行復(fù)查， 如再次發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為， 處罰將更加嚴(yán)厲，使其不敢再犯。
四是建立重特大疾病保險管理誠信檔案。 積極探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和持卡人的黑名單制度， 違規(guī)情況將被記入單位或個人的醫(yī)保信用檔案。 醫(yī)保信用檔案實(shí)行積分制度， 醫(yī)保定點(diǎn)、 醫(yī)生、 重特大疾病患者能夠享受的待遇或政策與積分相掛鉤。
五是建立動態(tài)調(diào)查評估制度。 重特大疾病保障救助應(yīng)該與家庭收入相掛鉤。 同樣數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用， 對于低收入家庭是災(zāi)難性支出而無法承擔(dān)， 對高收入家庭卻不一定； 隨著時間及家庭收入的變化， 家庭負(fù)擔(dān)的輕重也隨之變化。 因此，重特大疾病的救助機(jī)制不可一 刀切， 即規(guī)定超過某個自付限額后就再報銷多少， 應(yīng)該有的放矢， 對迫切需要的對象及時救助。
———多渠道籌備重特大疾病醫(yī)療保險基金。
一是加大政府支持力度。政府應(yīng)作為推動重特大疾病保險實(shí)施的主體， 應(yīng)該發(fā)揮扶持作用。 可以根據(jù)自身財(cái)政狀況，每年劃撥一定比例財(cái)政扶持大病保險基金。
二是提高個人繳費(fèi)起征標(biāo)準(zhǔn)。 建議將個人每年的繳費(fèi)數(shù)額與最低工資標(biāo)準(zhǔn)掛鉤， 按最低工資標(biāo)準(zhǔn)一定的百分比繳納個人費(fèi)用。 政府根據(jù)大病保險基金的統(tǒng)籌情況， 在考慮市民承受能力的基礎(chǔ)上確定具體比例。
三是鼓勵商業(yè)健康保險、公益慈善機(jī)構(gòu)融入大病保險。形成以重特大疾病保險為主，商業(yè)健康保險和公益慈善機(jī)構(gòu)幫扶為輔的救助模式， 對超出醫(yī)療保險上線、 家庭情況不足以支付剩余醫(yī)療費(fèi)用的重特大疾病患者， 由商業(yè)保險、 慈善機(jī)構(gòu)予以彌補(bǔ)補(bǔ)充， 切實(shí)解決重特大疾病患者的因病致貧問題。
———積極推行單病種報銷制度。
單病種報銷制度是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類， 科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)， 醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用， 即醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源消耗與所治療的住院病人的數(shù)量、 疾病復(fù)雜程度和服務(wù)強(qiáng)度成正比。 應(yīng)該加大宣傳力度，使重特大疾病患者充分了解單病種報銷制度的優(yōu)越性， 做好試點(diǎn)工作。 與試點(diǎn)醫(yī)院簽訂協(xié)議， 鼓勵其推行單病種報銷制度。 在廣泛征求群眾意見的基礎(chǔ)上， 收集單病種報銷制度在試點(diǎn)推行實(shí)踐中遇到的問題，深入研究， 從而制定出更加適合本地實(shí)際的單病種報銷制度。
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