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留住人 守好門
2017-03-12 08:00:01
無憂保
記者：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展現(xiàn)狀如何？
朱恒鵬：2008年以來， 中央政府把建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為一個(gè)任務(wù)要求地方政府完成， 因此， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在數(shù)量和硬件上都有了很大發(fā)展。 各地加大了對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入： 有的是通過投資新建的方式； 有的是對(duì)現(xiàn)有的資源進(jìn)行整合、 改造， 例如把民營(yíng)醫(yī)院改成公立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心； 有的是由二級(jí)醫(yī)院承擔(dān)起建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的任務(wù)。 這其中， 各地采用最多的方式是把衛(wèi)生院和一級(jí)醫(yī)院改造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建成， 房屋得到升級(jí)改造， 救護(hù)設(shè)備包括車輛、 電腦、 生化儀甚至彩超等有了統(tǒng)一配置。 總之， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的硬件水平提高了。
人員配備方面， 現(xiàn)在全國(guó)大部分地區(qū)的做法是重新恢復(fù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的事業(yè)單位體制， 給予醫(yī)務(wù)人員事業(yè)單位編制， 工資納入財(cái)政預(yù)算， 由財(cái)政足額保障。 總之， 人員和經(jīng)費(fèi)得到了保障。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行收支兩條線。 醫(yī)務(wù)人員的工資、 辦公經(jīng)費(fèi)由財(cái)政保障。 醫(yī)務(wù)人員基本實(shí)行固定工資制， 比如北京的社區(qū)醫(yī)生最初年薪是4.5萬元， 后來漲到6.9萬元到7.1萬元， 去年又漲到8萬多元， 各地水平差異較大。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的各項(xiàng)業(yè)務(wù)收入全額上繳財(cái)政。 這種做法意味著全國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心又重新回到國(guó)有事業(yè)單位體制框架內(nèi)。 定崗、 定編、 定人， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員成為有事業(yè)單位編制的 “單位人”。
擔(dān)心荒廢臨床業(yè)務(wù)， 優(yōu)秀人才大量流失
記者：您認(rèn)為當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的體制機(jī)制存在哪些問題？
朱恒鵬： 如前面所說， 第一個(gè)問題是它重新成為公立機(jī)構(gòu)后， 醫(yī)務(wù)人員工資由財(cái)政保障， 旱澇保收， 是一個(gè)平均主義大鍋飯的體制， 導(dǎo)致有編制的人干多干少一個(gè)樣， 工作沒有積極性。 嚴(yán)格的收支兩條線制度， 造成干多了也不多得，干少了也不少得。
在人員配置方面， 因?yàn)閷?shí)行鐵飯碗制度， 所以一部分不符合條件的人千方百計(jì)進(jìn)入服務(wù)中心， 獲得編制， 使得服務(wù)中心整體醫(yī)療水平下降，失去老百姓的信任。
公共衛(wèi)生服務(wù)占了社區(qū)醫(yī)生很多精力，這些公共衛(wèi)生服務(wù)和普通醫(yī)療服務(wù)存在沖突， 使得一些優(yōu)秀的臨床醫(yī)務(wù)人員不愿意繼續(xù)留在社區(qū)， 他們擔(dān)心長(zhǎng)期下去會(huì)荒廢了自己的臨床業(yè)務(wù)。 最終， 出現(xiàn)了一種不好的現(xiàn)象： 沒本事的人留下， 優(yōu)秀的人才很容易流失。 有些社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心缺少人才到了什么程度？ 服務(wù)中心甚至有大批醫(yī)療設(shè)備沒有拆包， 因?yàn)闆]有人會(huì)用， 沒有人愿意用，或者使用率不高。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與大醫(yī)院只是分工不同
記者：居民不信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要原因有哪些？
朱恒鵬： 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能是承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、 常見病和多發(fā)病的診療、 轉(zhuǎn)診。 目前社會(huì)上對(duì)分級(jí)診療有一種導(dǎo)向錯(cuò)誤， 扭曲了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在居民心中應(yīng)有的形象。 分級(jí)診療準(zhǔn)確地講應(yīng)該是分工、 分類診療。 有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)常見病、慢性病的診療， 有些承擔(dān)?？浦委?。 不應(yīng)該以 “級(jí)別” 來區(qū)分醫(yī)院的職能。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和?？漆t(yī)院、 大型綜合醫(yī)院之間是分工的差異， 是工作類別的差異， 不是級(jí)別的差異。 我們現(xiàn)在恰恰把它們分成不同的等級(jí)———三甲醫(yī)院是高等級(jí)、 高水平醫(yī)院， 醫(yī)生是高水平、 高素質(zhì)的醫(yī)生； 基層醫(yī)院是低水平、 低級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 醫(yī)生是低水平、 低素質(zhì)的醫(yī)生。 這樣的級(jí)別差異當(dāng)然不會(huì)吸引高水平醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來。 久而久之， 居民自然也認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生信不過。
其實(shí)， 社區(qū)醫(yī)生面對(duì)固定的服務(wù)對(duì)象，處理的是發(fā)病率較高的常見病。 在這些常見病的處理上， 他們的水平和經(jīng)驗(yàn)以及與居民長(zhǎng)期形成的融洽關(guān)系、 對(duì)居民個(gè)人健康狀況的了解， 使得他們?cè)谶@些疾病的診斷上， 要比專科醫(yī)院醫(yī)生水平高。
大醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)疑難雜癥的治療、 需要復(fù)雜醫(yī)療設(shè)備的手術(shù)治療， 接觸的疾病發(fā)病率較低， 大多是千分之一、 萬分之一甚至十萬分之一。 社區(qū)醫(yī)生從服務(wù)人群數(shù)量來講，處理這類疾病的機(jī)會(huì)少， 他們自然不擅長(zhǎng)治療這類疾病。
此外， 由于級(jí)別的差異， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和高等級(jí)醫(yī)院相比， 在硬件設(shè)施設(shè)備、待遇水平、 使用的藥品方面都受到限制， 這也造成優(yōu)秀人才的流失。
依靠激勵(lì)機(jī)制留住好醫(yī)生
記者：您覺得怎么才能吸引居民在家門口看常見病、多發(fā)?。?
朱恒鵬： 我認(rèn)為應(yīng)該充分調(diào)動(dòng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的積極性， 通過改變服務(wù)態(tài)度、 提高業(yè)務(wù)水平、 加強(qiáng)服務(wù)細(xì)節(jié)管理， 爭(zhēng)取社區(qū)居民的信任。 引導(dǎo)三甲醫(yī)院的醫(yī)生到社區(qū)來， 吸引居民到社區(qū)服務(wù)中心看病， 分流三甲醫(yī)院的就診壓力， 減少擁擠， 減少醫(yī)保基金支出。
做到以上這些， 需要改革醫(yī)保付費(fèi)方式、 醫(yī)生薪酬制度。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要建立優(yōu)勝劣汰、 多勞多得、 優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的收入分配制度， 這就涉及到收支兩條線制度的存廢問題。 醫(yī)保支付方式不再按項(xiàng)目支付， 最好是按人頭、 按服務(wù)包、 按病種支付， 防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療。 公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)貼和醫(yī)保資金都要跟著患者走， 實(shí)行打包付費(fèi)， 即患者去哪里， 錢就到哪里。 這樣， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間就有競(jìng)爭(zhēng)。 另外， 要賦予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一定的收入分配自主權(quán)， 多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。
三甲醫(yī)院的婦科、 兒科、 內(nèi)科甚至普外科、 精神病科的門診醫(yī)生， 為什么愿意留在三甲醫(yī)院？ 很簡(jiǎn)單， 在三甲醫(yī)院， 他們能夠得到更高的工資和更好的發(fā)展。 如何吸引適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的好醫(yī)生到社區(qū)來？ 必須建立我上面所說的激勵(lì)機(jī)制。 如果他們到社區(qū)工作， 患者信任他們， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就會(huì)得到更多的公共衛(wèi)生補(bǔ)貼和醫(yī)保支付的資金， 他們的收入相應(yīng)增加。 所以， 核心還是激勵(lì)機(jī)制。
在北京， 一位社區(qū)醫(yī)生的年固定收入是8萬多元， 這一收入水平無法吸引更高水平的醫(yī)生來社區(qū)。 但事實(shí)上， 北京的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心連財(cái)政撥款帶醫(yī)保支付， 如果高效利用， 確保一名社區(qū)醫(yī)生收入大幅提高是沒有問題的。 所以， 如何使珍貴的公共衛(wèi)生補(bǔ)貼和醫(yī)保資金花得更有效率， 用在刀刃上，這是核心問題。
突破發(fā)展瓶頸需體制機(jī)制的調(diào)整
記者：您認(rèn)為應(yīng)該從哪些方面著手， 打破社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展瓶頸？
陳恒鵬： 實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)， 要調(diào)整大量現(xiàn)行的政策、 體制機(jī)制。 比如， 財(cái)政投入體制； 服務(wù)價(jià)格問題， 包括藥品價(jià)格以及采購(gòu)辦法、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等。
人社系統(tǒng)可以在其中發(fā)揮很大的作用。比如事業(yè)單位的收入分配政策、 事業(yè)單位的體制。 人社部門可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制改革中發(fā)揮主動(dòng)性， 廢除社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心事業(yè)單位體制， 實(shí)行自主的用人制度， 優(yōu)勝劣汰， 多勞多得。 在醫(yī)保支付方式上， 為吸引人們從三甲醫(yī)院到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，也需要人社部門對(duì)醫(yī)?；鹬Ц恫扇「屿`活的方式。
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