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標(biāo)簽： 改革
對(duì)醫(yī)衛(wèi)改革的幾點(diǎn)建議
2017-03-12 08:00:01
無(wú)憂保
記者：您認(rèn)為該如何進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)改進(jìn)程？我們應(yīng)該從哪里尋找改革動(dòng)力？
蔡江南：我認(rèn)為政府在制訂改革方案時(shí)需要落實(shí)資金、 組織和人員；方案需要具體化，便于操作、考核和監(jiān)督；通過(guò)充分地宣傳、 溝通，提高老百姓對(duì)醫(yī)改的理解和支持；合理調(diào)節(jié)期望值， 避免其產(chǎn)生過(guò)高的期望。
國(guó)務(wù)院及衛(wèi)計(jì)委近日出臺(tái)的系列改革文件提出， 建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，建立覆蓋人的生命周期的健康服務(wù)業(yè)， 政府引導(dǎo)、市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量的積極性和創(chuàng)造性。 我認(rèn)為， 意見(jiàn)的出臺(tái)為新醫(yī)改增添了動(dòng)力，可以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展， 尤其是健康服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)，健康服務(wù)包括體檢、咨詢、 心理健康、 旅游醫(yī)療等；意見(jiàn)的出臺(tái)有利于培育與健康服務(wù)業(yè)相關(guān)的產(chǎn)業(yè)， 如藥品、 醫(yī)療器械、檢驗(yàn)影像。
記者： 您認(rèn)為在建立多元化的辦醫(yī)格局方面， 政府應(yīng)承擔(dān)什么責(zé)任？
蔡江南： 我認(rèn)為政府應(yīng)保證市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)。 一是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)從事市場(chǎng)和社會(huì)無(wú)法勝任的工作。讓社會(huì)資本出資新建、 參與改制、 托管、 舉辦民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 在準(zhǔn)入機(jī)制、 醫(yī)保定點(diǎn)、 重點(diǎn)專(zhuān)科、職稱評(píng)定、學(xué)術(shù)地位、等級(jí)評(píng)審等方面，對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同等對(duì)待。 二是對(duì)舉辦非營(yíng)利、 非公主體的上下游產(chǎn)業(yè)鏈項(xiàng)目給予扶持， 可以先行先試。 優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置， 可以在公立醫(yī)院試點(diǎn)，引導(dǎo)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向高水平、規(guī)?；l(fā)展，鼓勵(lì)發(fā)展專(zhuān)業(yè)化醫(yī)院管理集團(tuán)， 將二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)向社會(huì)開(kāi)放。 三是政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源向薄弱地區(qū)延伸，鼓勵(lì)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型， 發(fā)展康復(fù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理醫(yī)院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。
由于醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，這就要求政府在醫(yī)療衛(wèi)生中發(fā)揮重要作用，即政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)那些市場(chǎng)做不了和做不好的事情。 但是， 市場(chǎng)失敗與政府失敗都可能發(fā)生。 一項(xiàng)具體工作應(yīng)當(dāng)由政府還是市場(chǎng)來(lái)承擔(dān)，取決于哪種手段的效果更好。除了政府和市場(chǎng)外， 社會(huì)也可以發(fā)揮重要作用?，F(xiàn)在，世界醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的潮流是， 在籌資上強(qiáng)調(diào)公平，降低個(gè)人自付比例，提高醫(yī)保支付的比重。但是在醫(yī)療服務(wù)的提供上，強(qiáng)調(diào)效率，降低政府直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例， 發(fā)揮市場(chǎng)和社會(huì)辦醫(yī)的作用。
記者： 我國(guó)已進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代， 如何控制好道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇？
蔡江南： 隨著全民醫(yī)保制度的實(shí)施， 道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療需求的影響很大。 道德風(fēng)險(xiǎn)是指一個(gè)人受其享有的保險(xiǎn)福利誘導(dǎo)而產(chǎn)生的行為。當(dāng)財(cái)產(chǎn)受保時(shí)，人們會(huì)更加不小心。在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域， 道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為參保人員有了保險(xiǎn)之后，增加了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用。
在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域， 高風(fēng)險(xiǎn)人群是那些比一般人具有更多健康問(wèn)題的人群，當(dāng)他們購(gòu)買(mǎi)了更多的保險(xiǎn)時(shí)，便產(chǎn)生逆向選擇 （最早為經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)概念，指由交易雙方信息不對(duì)稱和市場(chǎng)價(jià)格下降產(chǎn)生的劣質(zhì)品驅(qū)逐優(yōu)質(zhì)品， 進(jìn)而出現(xiàn)市場(chǎng)交易產(chǎn)品平均質(zhì)量下降的現(xiàn)象）。 這些人群在保險(xiǎn)市場(chǎng)上所占比重較高。逆向選擇的結(jié)果是， 高風(fēng)險(xiǎn)人群使用更多的醫(yī)療服務(wù)，推高醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格，使健康狀況較好的人放棄購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)。在使用集體統(tǒng)一價(jià)格的個(gè)人醫(yī)保市場(chǎng)上， 逆向選擇造成費(fèi)用呈螺旋式上升，導(dǎo)致醫(yī)保計(jì)劃最終消失。
記者：對(duì)此，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)該如何加強(qiáng)管理?
蔡江南： 我認(rèn)為， 醫(yī)保部門(mén)要控制好道德風(fēng)險(xiǎn)、 起付線、 自付比例， 區(qū)別對(duì)待不同的醫(yī)療服務(wù)， 控制好參保人員的逆向選擇問(wèn)題，鼓勵(lì)醫(yī)保病人使用高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)。起付線高低對(duì)于個(gè)人的醫(yī)療需求影響較大。較高的起付線將促使個(gè)人自保，較低的起付線會(huì)提高參保人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求量。
對(duì)于不同的醫(yī)療服務(wù)， 醫(yī)保部門(mén)應(yīng)區(qū)別對(duì)待。 對(duì)于那些需求彈性小的醫(yī)療服務(wù)，要提供完備的保險(xiǎn)計(jì)劃，然后， 再考慮那些需求彈性較大的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于需求彈性較小的醫(yī)療服務(wù)， 提供的保障水平應(yīng)更高。保險(xiǎn)公司進(jìn)行正向選擇，盡力規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)， 吸引低風(fēng)險(xiǎn)的投保人。我認(rèn)為商業(yè)保險(xiǎn)也應(yīng)該推行以雇主為單位的投保方式， 它的好處是，團(tuán)體險(xiǎn)有助于抵消逆向選擇，集體定價(jià)有利于分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)。
記者：作為醫(yī)保部門(mén)，在制度設(shè)計(jì)上應(yīng)注意什么？
蔡江南：目前，許多國(guó)家實(shí)行 “價(jià)值保險(xiǎn)” 的設(shè)計(jì)方法， 將參保人員自付費(fèi)用和醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用與一種藥品或服務(wù)的性價(jià)比掛鉤。例如，阿司匹林對(duì)于降低心血管病發(fā)生率效果很好， 而且價(jià)格低廉，是一種性價(jià)比高的藥品。因此，醫(yī)保部門(mén)為了鼓勵(lì)大家使用阿司匹林，可選擇降低參保人員自付比例甚至取消自付的方法。 另一種是支付額與醫(yī)保病人的身體狀況掛鉤，例如，慢性病人和高風(fēng)險(xiǎn)病人的自付比例比其他病人低。這種辦法更有針對(duì)性，但需要復(fù)雜的數(shù)據(jù)系統(tǒng)來(lái)支持。
在醫(yī)保制度設(shè)計(jì)上，傳統(tǒng)的政策設(shè)計(jì)方法不考慮醫(yī)療服務(wù)或產(chǎn)品的性價(jià)比，讓醫(yī)保病人承擔(dān)相同的、固定的費(fèi)用， 在性價(jià)比低的項(xiàng)目上醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)額度反而更高。 例如， 當(dāng)醫(yī)保病人感冒后找醫(yī)生治療，假設(shè)著名專(zhuān)家、普通專(zhuān)家和普通醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量相同， 但收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，傳統(tǒng)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)方式往往讓病人支付相同的費(fèi)用， 給以不同級(jí)別的醫(yī)生支付不同額度的費(fèi)用。這就促使病人即使患上小病也掛專(zhuān)家號(hào)，而放棄性價(jià)比更高的普通號(hào)。
目前， 北京友誼醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)， 就是根據(jù) “價(jià)值保險(xiǎn)” 的設(shè)計(jì)方法設(shè)計(jì)的。 患者找任何級(jí)別的醫(yī)生， 掛號(hào)費(fèi)一律報(bào)銷(xiāo) 40元， 這樣， 患者掛普通號(hào)只要自付2元， 掛專(zhuān)家號(hào)則要自付60元。
所以，在今后的醫(yī)保制度設(shè)計(jì)上，要注意醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療產(chǎn)品的性價(jià)比。一是將參保人員超過(guò)醫(yī)保起付線的自付費(fèi)用、 醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用與一種藥品或服務(wù)的預(yù)期收益掛鉤。二是將支付額與病人的健康狀況掛鉤。
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