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醫(yī)?！奥巍?報銷不愁
2017-03-12 08:00:01
無憂保
日前，廣西壯族自治區(qū)本級與廣州正式啟動異地就醫(yī)即時結(jié)算，區(qū)本級參保人在廣州看病更加便捷，徹底告別“住院墊付難、報銷跑斷腿”的異地就醫(yī)傳統(tǒng)模式。
兩地如何化解醫(yī)保政策差異？雙方社保部門跨越了哪些難點？如何防范風(fēng)險？記者進行了采訪調(diào)查。
廣西四類參保者在廣州就醫(yī)可即時結(jié)算
“以后在廣州看病，再也不用跑回南寧報銷，方便多了！”廣西某區(qū)直單位的退休干部劉君儒隨兒子在廣州居住，拿到自治區(qū)社保局發(fā)放的異地就醫(yī)憑證后，他高興得不得了。
不久前，廣西壯族自治區(qū)社保局與廣州市醫(yī)保局簽署協(xié)議，啟動廣西區(qū)本級與廣州市的異地就醫(yī)即時結(jié)算。區(qū)本級參保人是指自治區(qū)直屬機關(guān)及中央駐桂單位的參保者。此前，區(qū)本級參保人在廣州看病需先墊付資金，之后帶齊票據(jù)回南寧申請報銷，有時候為了補辦證明、手續(xù)，來回還得跑上好幾趟。如今，參保者在廣州就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用，由兩區(qū)市的醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，個人只需支付費用中該由本人承擔(dān)的部分。
廣西異地就醫(yī)人員主要有四種：退休后回原籍居住或隨子女在外居住人員、長期駐外工作人員、短期外出突發(fā)急癥需要異地就醫(yī)人員，以及由于病情需要等轉(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)院治療人員。在廣州居住或派駐工作一年以上、符合醫(yī)保待遇政策的區(qū)本級參保人，目前占據(jù)了異地就醫(yī)人群的絕大多數(shù)，現(xiàn)在他們只需持異地就醫(yī)憑證，即可在44家廣州市定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院、記賬結(jié)算業(yè)務(wù)。
粵桂毗鄰接壤，兩地群眾跨省份就業(yè)及日常往來較多，跨區(qū)域看病就醫(yī)的情況也不少。為推進兩廣異地就醫(yī)即時結(jié)算，自治區(qū)社保局曾設(shè)想在省級層面與廣東合作。然而，由于廣東省社保局不經(jīng)辦具體業(yè)務(wù)，實現(xiàn)異地結(jié)算則需落實到市一級社保部門。
“在這種情況下，考慮到廣州醫(yī)療資源更豐富，并且在廣東的自治區(qū)本級參保人主要集中在廣州，我們決定先打通兩地的異地就醫(yī)通道。”自治區(qū)人社廳副廳長、社保局局長王忠平說。
“三個目錄”求同存異，兩個系統(tǒng)實時對接
我國各地的醫(yī)保政策有所差異，參保人的待遇也不盡統(tǒng)一，這些都加大了醫(yī)保流動的難度。為了實現(xiàn)職工醫(yī)保異地“漫游”，廣西、廣州社保部門克服了重重困難。
最大的難題在于兩區(qū)市醫(yī)保的“三個目錄”存在一定差別，即：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍。“三個目錄”規(guī)定了醫(yī)保統(tǒng)籌基金予以支付的藥品種類、診療項目以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，為醫(yī)療費用的支出“把關(guān)”。
“同一種藥品、診療項目或器材設(shè)施，在兩地的叫法卻不一致，無法通過網(wǎng)絡(luò)對應(yīng)結(jié)算。”廣西壯族自治區(qū)社保局醫(yī)保經(jīng)辦管理處副處長吳學(xué)武說。為此，雙方逐項對比三個目錄，從大量的數(shù)據(jù)中找出不同名稱的同種藥品，并登記整理備案，以便在即時結(jié)算時一一對應(yīng)。
差異還體現(xiàn)在：目錄中的藥品、診療項目以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍有所不同，同款藥品、同樣檢查的收費標(biāo)準(zhǔn)存在差別，兩地醫(yī)保統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例有所區(qū)別。
面對種種“不同”，兩地社保部門協(xié)商一致的處理方法是“求同存異”——按就醫(yī)地政策看病，按參保地規(guī)定報銷。比如說，廣西壯族自治區(qū)參保者在廣州就醫(yī)時，使用了在當(dāng)?shù)啬軋箐N、在廣西卻未進目錄的一種藥品，那么在結(jié)算時該藥品仍然被納入可報銷范圍，而具體報銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)則執(zhí)行自治區(qū)有關(guān)規(guī)定。
掃清政策不同帶來的障礙后，技術(shù)上的難題也需攻克。廣西壯族自治區(qū)社保局信息技術(shù)處副處長韓棟告訴記者，兩地社保部門采用的信息系統(tǒng)來自不同的開發(fā)商。專業(yè)技術(shù)人員反復(fù)嘗試，最終實現(xiàn)兩個系統(tǒng)實時對接。目前，廣西社保局能夠通過網(wǎng)絡(luò)直接了解廣西參保者在廣州看病的一些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
兩地共同監(jiān)管，防范醫(yī)保費用過快增長
整體而言，廣州的醫(yī)療條件比廣西好。醫(yī)保“漫游”實現(xiàn)后，會不會讓更多的廣西患者流向廣州？
“社保局對于異地就醫(yī)有著嚴(yán)格規(guī)定。”吳學(xué)武告訴記者，廣西只會對異地安置、異地工作、異地急診以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院四類參保者發(fā)放異地就醫(yī)憑證，鼓勵其他人群在參保地就醫(yī)，合理分流患者。
四類參保者中，經(jīng)廣西區(qū)本級定點醫(yī)療機構(gòu)鑒定，確實因病情需要或受限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件需要轉(zhuǎn)診的病人，方能獲得異地就醫(yī)批準(zhǔn)，并在自治區(qū)社保局備案。
經(jīng)測算，兩地診療費、藥品價格相差在10%以內(nèi)。多數(shù)情況下，廣州看病收費高于廣西。今后隨著異地就醫(yī)覆蓋面的擴大，是否會造成自治區(qū)本級醫(yī)保統(tǒng)籌基金出現(xiàn)虧空？
據(jù)悉，為了避免醫(yī)保費用過快增長，自治區(qū)社保局開始嘗試付費總額控制，將87家定點醫(yī)療機構(gòu)納入付費總額控制范圍，以收定支。去年，自治區(qū)本級醫(yī)保基金支出預(yù)算共10.9億元，全年實際支出9.7億元，預(yù)算結(jié)余1.2億元。
“隨著兩廣一體化進程的推進，異地就醫(yī)需求會不斷增加，如何讓資金回流也是我們今后探索解決的問題。”王忠平說。
還有人擔(dān)憂，異地就醫(yī)會不會導(dǎo)致“大處方”“大檢查”的出現(xiàn)？為了及時發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療等違規(guī)行為，自治區(qū)社保局現(xiàn)已建立反欺詐系統(tǒng)，可在線監(jiān)控定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店醫(yī)保費用結(jié)算。下一步，兩地社保部門還將共同完善異地就醫(yī)管理手段，互相配合，實時監(jiān)管參保者就醫(yī)及醫(yī)院診療行為。
廣西人社廳廳長蔣明紅說：“通過網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)大集中，爭取明年完成區(qū)內(nèi)統(tǒng)籌單位間的異地即時結(jié)算，并拓展與西南、中南地區(qū)省市的異地就醫(yī)即時結(jié)算通道。”
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