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線上有“眼” 線下布“防”
2017-03-12 08:00:01
無(wú)憂保
線上，醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控實(shí)時(shí)抓拍；線下，日?；槊吭轮辽僖淮?；———這是山東省煙臺(tái)市醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理內(nèi)容。這套醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)重點(diǎn)監(jiān)控定點(diǎn)單位頻繁就醫(yī)、分解住院、費(fèi)用過(guò)高等違規(guī)行為。 “在線下，我們對(duì)兩定點(diǎn)單位進(jìn)行日?；?、舉報(bào)稽查、專項(xiàng)稽查和年終稽查。對(duì)年度考核不滿60分的定點(diǎn)單位，結(jié)余保證金歸并統(tǒng)籌基金。” 煙臺(tái)市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人說(shuō)。
網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控瞄準(zhǔn)不合理診療
去年，煙臺(tái)市醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)投入使用。該系統(tǒng)將煙臺(tái)市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和參保人員納入監(jiān)控范圍。“參保人員就醫(yī)總量大、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分布廣、醫(yī)保結(jié)算實(shí)時(shí)性強(qiáng)、醫(yī)療違規(guī)行為隱蔽等，給人工監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為帶來(lái)挑戰(zhàn)。”煙臺(tái)市社保中心負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，他們利用市政府投資的150余萬(wàn)元自主研發(fā)了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控分析系統(tǒng)，對(duì)過(guò)度診療、醫(yī)保欺詐等違規(guī)行為進(jìn)行全程監(jiān)控。
據(jù)悉，該系統(tǒng)確定了頻繁就醫(yī)、分解住院、過(guò)高費(fèi)用3大類監(jiān)控規(guī)則，涵蓋住院、門診統(tǒng)籌、普通門診等醫(yī)療服務(wù)類型。 “我們通過(guò)后臺(tái)數(shù)據(jù)比對(duì)，篩選出高額醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，提取疑點(diǎn)就診信息。工作人員根據(jù)疑點(diǎn)問(wèn)題，審核判斷這些信息是否存在問(wèn)題。” 煙臺(tái)市社保中心統(tǒng)計(jì)信息科負(fù)責(zé)人說(shuō)，對(duì)初步判斷有問(wèn)題的信息，他們就安排工作人員進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)取證結(jié)果得出稽核結(jié)論。
同時(shí)，該監(jiān)控軟件系統(tǒng)還運(yùn)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓醫(yī)院及時(shí)了解本單位各項(xiàng)指標(biāo)的運(yùn)行情況。例如，藥占比、報(bào)銷率、轉(zhuǎn)診率、住院天數(shù)、人次比等，出現(xiàn)預(yù)警及時(shí)采取措施，方便定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與管理。
重點(diǎn)稽查圍堵基金漏洞
目前， 煙臺(tái)市醫(yī)保定點(diǎn)單位有2385家， 加上新農(nóng)合的定點(diǎn)單位2123家，數(shù)量已達(dá)4508家。 “面對(duì)這樣一個(gè)龐大的群體，如果我們的管理跟不上，醫(yī)?；鹁涂赡艹霈F(xiàn)漏洞。” 煙臺(tái)市社保中心責(zé)人說(shuō)，他們?cè)诩訌?qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的同時(shí)，對(duì)各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃分了管理考核區(qū)域，對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行日常稽查、舉報(bào)稽查、專項(xiàng)稽查和年終稽查。
據(jù)悉，煙臺(tái)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)單位的門診住院費(fèi)用、醫(yī)療文書及相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行日常監(jiān)控稽查，每月不少于一次。近日，煙臺(tái)市區(qū)兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了聯(lián)合稽查，發(fā)現(xiàn)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在治療用藥與病情不符、病程和費(fèi)用明細(xì)不符，患者出院帶藥超量、醫(yī)生串換診療項(xiàng)目等違規(guī)行為。根據(jù)規(guī)定，違規(guī)定點(diǎn)單位將面臨3個(gè)月至6個(gè)月的限期整改，期間， 將暫時(shí)中止定點(diǎn)服務(wù)資格。對(duì)掛床住院、冒名住院、分解住院、虛開(kāi)藥品或檢查項(xiàng)目，以及將非參保人員醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)保基金報(bào)銷的醫(yī)院，將取消其定點(diǎn)資格，3年內(nèi)不再受理其定點(diǎn)申請(qǐng)。
針對(duì)群眾舉報(bào)或有關(guān)部門受理交辦的事情，煙臺(tái)市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行專項(xiàng)稽查。 “我們稽查的目的，就是讓定點(diǎn)單位心中有數(shù)，任何過(guò)度診療或騙保行為都逃不掉，必須按照醫(yī)保協(xié)議辦事。”煙臺(tái)市社保中心負(fù)責(zé)人如是說(shuō)。
建立機(jī)制實(shí)行有獎(jiǎng)有罰
有考核就有獎(jiǎng)懲。煙臺(tái)市社保部門對(duì)年度考核成績(jī)好的定點(diǎn)單位進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)、續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議、增加信用等級(jí)、評(píng)定優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師，對(duì)考核成績(jī)不好的定點(diǎn)單位進(jìn)行處罰。
據(jù)悉，煙臺(tái)市人社局對(duì)定點(diǎn)單位實(shí)行積分考核，并且根據(jù)年度考核得分情況兌付保證金，低于60分的不予兌付，并入統(tǒng)籌基金。定點(diǎn)單位被取消定點(diǎn)資格，或被取消資格的醫(yī)保醫(yī)師達(dá)到核定醫(yī)保醫(yī)師總數(shù)的5%，則該定點(diǎn)單位年度考核為不合格，結(jié)余的保證金也不予兌付。
懲罰不是目的。煙臺(tái)市人社局建立醫(yī)保預(yù)警機(jī)制，對(duì)門診季度彈性結(jié)算額超出30%以上的定點(diǎn)單位，及時(shí)進(jìn)行約談、重點(diǎn)檢查，違規(guī)情況納入年度考核扣分。
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