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標(biāo)簽： 醫(yī)保
醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管延伸至醫(yī)保醫(yī)生
2017-03-12 08:00:01
無憂保
8月29日， 人社部發(fā)布了 《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》 （以下簡稱 《意見》）。 根據(jù)當(dāng)前工作的新形勢(shì)和新特點(diǎn)， 《意見》 新加入了醫(yī)保監(jiān)管延伸至醫(yī)生， 加強(qiáng)協(xié)議管理， 醫(yī)生超量、 虛假開藥將被拒付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)等內(nèi)容，進(jìn)一步完善了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管內(nèi)容， 目的在于更好地維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?保障參保人員的合法權(quán)益。 《意見》 中的重要內(nèi)容釋放了什么信號(hào)？ 《意見》 中的概括性表述預(yù)示著什么？ 地方應(yīng)該采取哪些措施才能更好地落實(shí) 《意見》？ 帶著這些問題， 記者采訪了人社部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心醫(yī)療服務(wù)管理處處長段政明。
監(jiān)管延伸至醫(yī)生
記者： 為什么選擇現(xiàn)在出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》 （以下簡稱《意見》）， 主要意義是什么？ 和以前的政策相比， 《意見》 主要的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)在哪里？
段政明：1998年， 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一建立， 就啟動(dòng)了監(jiān)管工作， 監(jiān)管一直以來都是基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重點(diǎn)。 隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化， 尤其是全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)， 出現(xiàn)了很多新情況， 比如，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不斷提高； 持卡就醫(yī)、 直接結(jié)算縮短了群眾跑腿的時(shí)間， 解決了墊資問題， 大大方便了群眾看??； 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、 市級(jí)統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌不斷推進(jìn)， 總結(jié)起來就是“一個(gè)提高、 兩個(gè)方便、 三個(gè)統(tǒng)籌”。 在這種情況下， 就醫(yī)患者大量增加， 也出現(xiàn)了不少騙保現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)有一些自己的特點(diǎn)， 信息不對(duì)稱， 既有剛性又有彈性。 我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)核心是以收定支、 保障基本， 這些都要求我們必須進(jìn)一步提高醫(yī)保監(jiān)管工作水平。
此次出臺(tái)的 《意見》， 創(chuàng)新之處首先在于我們把醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督和管理延伸到了醫(yī)生， 以前我們的監(jiān)管主要是針對(duì)整個(gè)醫(yī)院， 但醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生實(shí)際是醫(yī)生的一支筆決定的， 只有管到醫(yī)生的那支筆， 才是真正管到費(fèi)用發(fā)生的源頭。 這部分內(nèi)容也是我們對(duì)于 《國務(wù)院關(guān)于印發(fā) “十二五” 期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》文件精神的落實(shí)。 其次是我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)運(yùn)用信息化手段來加強(qiáng)監(jiān)管。最后， 我們要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理， 目前正在修訂過去的協(xié)議文本， 進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為， 明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，調(diào)節(jié)雙方關(guān)系。
記者： 《意見》 提出要加強(qiáng)和完善協(xié)議管理， 將監(jiān)管延伸到醫(yī)保醫(yī)生，具體如何落實(shí)？
段政明： 這是 《意見》 的主要內(nèi)容。 根據(jù) 《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》 規(guī)定， 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要， 可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人員提供合理必要的服務(wù)。 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的重要抓手， 部里正在對(duì)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本進(jìn)行修訂， 增加和細(xì)化了包括就醫(yī)管理，藥品和診療項(xiàng)目管理， 信息系統(tǒng)建設(shè)， 費(fèi)用結(jié)算和付費(fèi)方式， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為認(rèn)定和處理等方面的內(nèi)容。 同時(shí)明確了考核指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)， 并明確要求應(yīng)將考核結(jié)果與總額指標(biāo)確定、費(fèi)用支付等掛鉤。
對(duì)于醫(yī)保醫(yī)生管理， 地方有許多實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)， 總體可以用16個(gè)字總結(jié)， 即 “寬進(jìn)嚴(yán)管、 計(jì)分管理、退出機(jī)制、部門合作”。
寬進(jìn)嚴(yán)管是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議時(shí)， 該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有醫(yī)務(wù)人員就是我們的醫(yī)保醫(yī)生，也有一些地方在簽訂協(xié)議時(shí)， 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核， 考核通過的納入醫(yī)保醫(yī)生管理范圍。
至于計(jì)分管理， 比較類似于現(xiàn)在對(duì)機(jī)動(dòng)車駕駛員的管理。 有的地區(qū)實(shí)行6分制， 有的地區(qū)實(shí)行12分制， 各地情況不一樣。 對(duì)違規(guī)的醫(yī)保醫(yī)生扣分， 原則是對(duì)主觀惡意的違規(guī)行為扣分最多， 如醫(yī)保醫(yī)生虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為， 沒有進(jìn)行的檢查或治療， 卻向醫(yī)保申請(qǐng)費(fèi)用撥付， 扣分就重； 對(duì)醫(yī)保醫(yī)生參與社會(huì)人員騙取醫(yī)保基金的， 可一次性扣除全部分?jǐn)?shù)。
退出機(jī)制是指對(duì)多次嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定， 經(jīng)誡勉談話無效、拒不改正的醫(yī)保醫(yī)生， 則拒付其醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用， 使其退出醫(yī)保服務(wù)。
部門合作是指人社部門和衛(wèi)生計(jì)生部門合作， 共同加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)生的管理， 山東、 浙江兩省的人社和衛(wèi)計(jì)部門聯(lián)合下發(fā)加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)生管理的文件，管理效果明顯。
記者： 《意見》 對(duì)參保人員還提出了一些要求， 這是基于什么考慮？
段政明： 《意見》 提到要加強(qiáng)宣傳工作， 讓參保人員提高持卡就醫(yī)的責(zé)任意識(shí)， 原因是有些不法分子通過借用、 租用、 盜用參保人員社會(huì)保障卡進(jìn)行騙?；顒?dòng)， 使基金受到損失， 同時(shí)也侵害了參保人員的權(quán)益。
信息化系統(tǒng)在監(jiān)管中的作用巨大
記者： 推進(jìn)信息化系統(tǒng)建設(shè)是加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作的重點(diǎn)， 信息化推進(jìn)中將面臨哪些問題？應(yīng)該采取哪些措施加強(qiáng)建設(shè)？
段政明： 建設(shè)好信息化系統(tǒng)是解決違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)難的一個(gè)重要抓手。 我們通過信息化系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)一些異常指標(biāo)， 再到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地勘察， 就能很好地發(fā)現(xiàn)一些隱蔽的違規(guī)行為?？梢哉f，信息化系統(tǒng)作用巨大。
各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展不平衡，對(duì)于金保工程的建設(shè)投入有的地方多， 有的地方捉襟見肘。 各地方的管理能力也參差不齊， 各地社保中心礙于編制和財(cái)力的限制， 很難招聘到市場(chǎng)上的頂尖管理人才。 因此， 有的地方探索開展購買服務(wù)的方式， 聘請(qǐng)專門的公司審核醫(yī)療費(fèi)用， 醫(yī)保管理部門進(jìn)行抽查， 很多發(fā)達(dá)國家正是采用這種模式。
對(duì)于信息化系統(tǒng)建設(shè)， 我們首先要建好數(shù)據(jù)庫。 建立醫(yī)保醫(yī)生庫， 里面有醫(yī)生的姓名、 個(gè)人簡介、 行醫(yī)資格等， 同時(shí)建設(shè)好門診大病庫、 診療項(xiàng)目庫、 藥品庫、 診療材料庫、 診斷代碼庫等， 通過各個(gè)數(shù)據(jù)庫的交叉比對(duì)， 就能發(fā)現(xiàn)很多問題。 比如， 通過數(shù)據(jù)庫的比對(duì)， 就能很好地發(fā)現(xiàn)是否有醫(yī)生虛假開藥。 其次是積極開發(fā)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控軟件。 通過軟件系統(tǒng)監(jiān)控費(fèi)用指標(biāo)、 藥品指標(biāo)等500多個(gè)指標(biāo)，并制定好監(jiān)控規(guī)則。 比如某地一個(gè)病人一天看5次病， 超過一般正常值， 系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)跳出警示， 提醒管理人員重點(diǎn)關(guān)注。 然后是分析系統(tǒng)。 我們根據(jù)各個(gè)醫(yī)生和醫(yī)院的情況設(shè)置用藥量排名和醫(yī)療費(fèi)用排名等多種形式排名， 通過分析發(fā)現(xiàn)異常。 如果一個(gè)醫(yī)生多次位列開藥量第一名， 就會(huì)引起我們重點(diǎn)注意了。
明確職責(zé)、 形成合力促監(jiān)管
記者： 《意見》 中如何明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和行政部門在監(jiān)管工作中的職責(zé)？
段政明： 《意見》 明確社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依據(jù)協(xié)議加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理， 發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)行為要到現(xiàn)場(chǎng)開展稽核檢查， 查實(shí)違規(guī)情況，并依據(jù)協(xié)議約定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出處理。 同時(shí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)協(xié)議的情況進(jìn)行監(jiān)督， 并探索社會(huì)監(jiān)督的有效途徑， 暢通舉報(bào)投訴渠道，加大對(duì)騙保行為的打擊力度。 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和行政部門發(fā)現(xiàn)涉嫌騙取醫(yī)保基金的， 都可以向公安部門舉報(bào)。目前， 部分地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公安部門建立了聯(lián)席會(huì)議機(jī)制。
記者： 《意見》 中提到要促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為， 具體含義是什么？
段政明： 《意見》 中提到要促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為， 就是要發(fā)揮各項(xiàng)管理措施的作用， 形成合力， 全面加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理。 如通過支付制度改革， 實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制， 促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本核算、 合理配置其內(nèi)部資源、 制定臨床路徑和診療指南； 建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制等， 激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的內(nèi)生動(dòng)力。
盡快印發(fā)新的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本
記者： 落實(shí) 《意見》， 人社部近期會(huì)有哪些具體措施？
段政明： 按照 《意見》 的要求， 人社部社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督司、醫(yī)療保險(xiǎn)司、 社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心、 信息中心按各自職責(zé)， 負(fù)責(zé)相關(guān)工作的指導(dǎo)和檢查。 從業(yè)務(wù)經(jīng)辦的角度來說， 近期人社部要盡快印發(fā)修訂的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本， 為地方加強(qiáng)和完善協(xié)議管理提供一個(gè)協(xié)議范本， 地方在這個(gè)協(xié)議范本的基礎(chǔ)上， 根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)資源配置、 信息系統(tǒng)建設(shè)、 管理服務(wù)能力等具體情況， 細(xì)化協(xié)議條款， 發(fā)揮協(xié)議管理的作用。 同時(shí)要充分利用人社部開發(fā)的監(jiān)控軟件，選擇適合本地的監(jiān)控規(guī)則， 從簡單的監(jiān)控指標(biāo)起步， 開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作。
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