0571-22931819
抑制支出增速 杜絕資金浪費(fèi)
2017-03-12 08:00:01
無(wú)憂保
北京擁有良好的醫(yī)療資源，但也面臨巨大的醫(yī)療服務(wù)需求壓力。近年來(lái)，北京市人社部門(mén)采用多種措施積極探索，提高了使用醫(yī)保基金的效率， 杜絕了浪費(fèi)醫(yī)保基金，走出了一條促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的新路子。
醫(yī)保基金壓力增大
一個(gè)人在北京參加了職工醫(yī)保， 住院最高可報(bào)銷 30萬(wàn)元， 門(mén)診最高可以報(bào)銷 2萬(wàn)元，就醫(yī)結(jié)算時(shí)，只需用社保卡一劃就能直接報(bào)銷；在1900多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，參保人員可以自選4家，就近便捷就醫(yī)；200多家定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院、19家A類三甲定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可供參保人員自由選擇。 目前， 北京市有1300多萬(wàn)名參保人員享受了這樣的醫(yī)保待遇。
而居民醫(yī)保的參保人員也擁有同樣便捷的就醫(yī)環(huán)境，住院最高可報(bào)銷 17萬(wàn)元，有1400多種藥品可供選擇報(bào)銷。這樣的醫(yī)保待遇，從全國(guó)范圍來(lái)看很不錯(cuò)，但給北京市醫(yī)?；饚?lái)了很大的壓力。
“主要是醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)過(guò)快， 而基金收入?yún)s在放緩。 近年來(lái)，我們狠抓醫(yī)保擴(kuò)面工作，大部分應(yīng)參保的人員都已經(jīng)參保，今后參保擴(kuò)面增速會(huì)放緩，醫(yī)?；鸬脑鲩L(zhǎng)主要依靠工資的增長(zhǎng)。” 北京市人社局醫(yī)療保險(xiǎn)處處長(zhǎng)徐仁忠說(shuō)，醫(yī)?；鹨允斩ㄖ?、量入為出， 有多少錢(qián)辦多少事。 要想辦好事， 關(guān)鍵在于怎么用好醫(yī)?；?。北京市通過(guò)事前加強(qiáng)監(jiān)督、事后嚴(yán)格懲處，打擊了騙保行為，減少了醫(yī)保基金的浪費(fèi)。但是，要從根本上杜絕浪費(fèi)醫(yī)?；?，還得讓醫(yī)?；鹩玫煤侠?，必須改革醫(yī)?；鹬Ц吨贫取?
合理購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)
提高醫(yī)保質(zhì)量，關(guān)鍵在于醫(yī)保基金支付制度改革。醫(yī)保基金支付制度被稱作世界性難題，難就難在相關(guān)各方利益訴求差異巨大。
中國(guó)醫(yī)保研究會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)熊先軍認(rèn)為： “醫(yī)?；鹬Ц吨贫扔?部分組成，即買什么，是醫(yī)保目錄規(guī)定的；購(gòu)買多少，是醫(yī)?；痤A(yù)算；向誰(shuí)買，通過(guò)定點(diǎn)協(xié)議約定，對(duì)象是我們的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；價(jià)格幾何，是支付方式和標(biāo)準(zhǔn)；如何成交，是結(jié)算辦法和監(jiān)督考核辦法。 其中，重點(diǎn)是購(gòu)買多少、怎么給錢(qián)。”
在購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)上，北京市醫(yī)保中心主任杜鑫說(shuō)： “我們根據(jù)評(píng)價(jià)權(quán)重?cái)?shù)據(jù)，對(duì)不同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用不同的預(yù)算支付方式，一種是總額預(yù)付， 另一種是總量控制。對(duì)于采用總額預(yù)付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們采用了結(jié)余留用、超支分擔(dān)的方式。也就是說(shuō)，我們根據(jù)醫(yī)院上年的門(mén)診人次、住院人次與費(fèi)用、人次人頭比、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)人群等數(shù)十項(xiàng)指標(biāo)，測(cè)算出醫(yī)?；鹳?gòu)買醫(yī)療服務(wù)需要支付的額度，如果醫(yī)院超出這個(gè)額度限制，我們根據(jù)相應(yīng)的比例與醫(yī)院分擔(dān)超支費(fèi)用。如果在規(guī)定額度內(nèi)有結(jié)余，則留給醫(yī)院，用于發(fā)展醫(yī)療事業(yè)。對(duì)于采取總量控制的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們根據(jù)測(cè)算確定的總量指標(biāo)，據(jù)實(shí)結(jié)算。另外，我們通過(guò)加強(qiáng)基金監(jiān)控，適時(shí)掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算進(jìn)度，對(duì)于超支的醫(yī)院，我們根據(jù)超支比例及時(shí)警告，通報(bào)參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用， 定量支付醫(yī)保額度，醫(yī)院超支部分，醫(yī)?；饘⒉挥柚Ц?。”
DRGS讓支出更合理
為解決按項(xiàng)目付費(fèi)方式造成的醫(yī)院猛開(kāi)藥、
猛檢查以獲得更多利潤(rùn)的問(wèn)題，在科學(xué)合理使用醫(yī)?；鸬耐瑫r(shí)， 也能調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性，北京市創(chuàng)新機(jī)制，引進(jìn)國(guó)際上被廣泛采用的DRGS（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)方式，即先參考患者的年齡、身體狀況、疾病診斷、并發(fā)癥、治療方式等因素，將疾病分成若干診斷組，然后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，合理確定各疾病診斷組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以此支付醫(yī)保費(fèi)用。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)有兩萬(wàn)多種診斷疾病、2000多種手術(shù)治療方式。據(jù)杜鑫介紹： “經(jīng)過(guò)兩年多的試點(diǎn)，我們根據(jù)各種類別疾病診斷特征，已經(jīng)完成了對(duì)疾病的500多個(gè)分組，涵蓋了大部分疾病診斷和手術(shù)治療。同時(shí)，我們規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)書(shū)寫(xiě)和上傳病案。”
北京大學(xué)人民醫(yī)院是首批試點(diǎn)DRGS的醫(yī)院， 院長(zhǎng)王衫表示：“規(guī)范的診斷和病案首頁(yè)， 科學(xué)的臨床路徑， 準(zhǔn)確的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，有效的監(jiān)測(cè)保障體系， 保證了DRGS的順利推廣。根據(jù)德國(guó)、法國(guó)、葡萄牙、韓國(guó)等國(guó)應(yīng)用DRGS的情況來(lái)看，醫(yī)院應(yīng)用DRGS后，住院診療更加科學(xué)規(guī)范，支付費(fèi)用更加合理。”
由于醫(yī)療服務(wù)種類復(fù)雜，針對(duì)不同的情況，需要采用不同的付費(fèi)方式。杜鑫說(shuō)： “醫(yī)保付費(fèi)方式要打組合拳，我們有DRGS、有按人頭付費(fèi)、 按床日付費(fèi)等付費(fèi)方式，對(duì)于精神病、傳染病、急救患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們單獨(dú)處理，保證了參保人員的利益。” 由于多措并舉， 北京市的醫(yī)?；鹬С銎椒€(wěn)，總收支平衡、結(jié)余合理，在國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)、物價(jià)攀升的情況下，醫(yī)?；鹬С鲈鏊俚玫搅擞行б种啤?
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無(wú)憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來(lái)源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場(chǎng)；如有侵權(quán)、違規(guī)，請(qǐng)聯(lián)系qq：1070491083。
