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待遇不降低 水平在提高 基金有保障
2017-03-12 08:00:01
無憂保
近年來， 廣西壯族自治區(qū)在確保參保人員醫(yī)保待遇不降低、保障水平在提高、 基金安全有保障的前提下， 積極探索控制醫(yī)保費用過快增長的長效機制， 取得較好成效。 “隨著醫(yī)保事業(yè)的快速發(fā)展， 開展醫(yī)保付費總額控制改革勢在必行。 同時， 為參保人員提供方便快捷的優(yōu)質(zhì)服務， 也是適應醫(yī)療保險管理科學化、 精細化的要求。”廣西壯族自治區(qū)人社廳廳長蔣明紅說。
改革一直在前行
2002年， 廣西建立了央屬企業(yè)、區(qū)屬企業(yè)駐邕單位職工醫(yī)療保險制度。12年來， 他們積極探索醫(yī)療保險付費方式改革，建立了以按醫(yī)療項目即時結(jié)算為主，約定結(jié)算方式為輔的復合結(jié)算辦法，對保障參保人員權(quán)益起到積極作用。隨著全民醫(yī)保體系的建立，覆蓋人群不斷擴大、保障水平穩(wěn)步提高，就醫(yī)人次大幅上升、醫(yī)療費用快速上漲，對醫(yī)保管理服務和基金安全提出了新的更高要求。
為了提高參保人員的醫(yī)保待遇水平，2008年，廣西壯族自治區(qū)政府辦公廳下發(fā)了《關于調(diào)整中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準的通知》，將參保人員年內(nèi)第一次住院起付線下調(diào)至700元，年內(nèi)第二次住院起付線下調(diào)至400元；將統(tǒng)籌基金最高支付限額由原來的央屬企業(yè)、區(qū)屬企業(yè)駐邕單位職工年平均工資的4倍調(diào)整為6倍。經(jīng)過幾次調(diào)待，廣西區(qū)本級的醫(yī)?；鹬С鲈龇呀?jīng)超過收入增幅，2010年至2012年，醫(yī)保統(tǒng)籌基金當年收不抵支。
“深化醫(yī)保付費方式改革，建立適合自治區(qū)本級的管理措施，全面開展醫(yī)保付費總額控制勢在必行。”廣西人社廳副廳長、社保局局長王忠平說。
從2013年起， 廣西自治區(qū)區(qū)本級開始編制社會保險基金預算，隨后，自治區(qū)財政廳、人社廳、衛(wèi)生廳聯(lián)合下發(fā)了《關于做好社會保險基金預算執(zhí)行工作的通知》 《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險付費總額控制辦法》，要求自治區(qū)社保局按照科學化、精細化的要求，認真做好基金預算執(zhí)行與分析工作。同年6月，廣西財政廳、衛(wèi)生廳聯(lián)合下發(fā)《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險付費總額控制辦法》，標志著廣西自治區(qū)區(qū)本級正式啟動醫(yī)保付費總額控制改革工作。
措施一直在改進
每一項改革措施都關系到參保人員的切身利益，關系到定點醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟效益，關系到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的服務管理。 “在制定每項措施時，我們秉承科學、穩(wěn)妥、實事求是的原則，既要考慮基金的承受能力，也要建立長效的激勵機制。”王忠平說，在實施醫(yī)保付費總額控制改革伊始，他們就建立了預算管理機制，綜合考慮統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)、按約定結(jié)算、 年度預留資金等因素，合理確定醫(yī)保年度基金總額控制目標。
為了穩(wěn)妥推進這項改革， 廣西社保局設定年初對定點醫(yī)療機構(gòu)下達年度基金預算控制指標，年中根據(jù)預算執(zhí)行情況對控制指標做適當調(diào)整， 年終結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)的考核結(jié)果， 視基金結(jié)余情況進行清算。 同時， 他們將總額控制費用納入管理目標， 把參保人員個人賬戶基金納入控制范圍， 既控制了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出， 也兼顧了參保人員的個人利益， 避免了定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)嫁收費， 加重參保人員個人負擔。 另外， 按照自治區(qū)區(qū)本級公務員補助政策的規(guī)定， 他們對發(fā)生基金支出時才給予補助， 通過控制醫(yī)?；鹬С?， 對公務員補助資金支出予以控制， 達到了對醫(yī)保全部費用支出控制的目標。
在確?；鸢踩那疤嵯?，廣西積極創(chuàng)新，他們在與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議時，就下達預算年度考核服務指標，進行動態(tài)監(jiān)督；建立由自治區(qū)社保局牽頭，有關部門、定點醫(yī)療機構(gòu)院長參加的醫(yī)保付費總額控制工作聯(lián)席會議制度，研究協(xié)調(diào)總額費用控制中出現(xiàn)的問題。
為了提高定點醫(yī)療機構(gòu)自我管理、合理控制醫(yī)療費用的積極性，廣西建立了節(jié)約共享、超支分擔的激勵機制。他們按照《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險付費總額控制辦法》的規(guī)定，對當年醫(yī)療費低于預算指標，但不低于10%的定點醫(yī)療機構(gòu)，獎勵差額部分；高于預算指標15%的，超過部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔責任，在15%以內(nèi)的，視考核結(jié)果分擔責任。
成效一直在提高
廣西實施醫(yī)保付費總額控制后，初步達到了參保人員醫(yī)保待遇不降低、保障水平在提高、基金安全有保障的效果， 并在廣西全區(qū)14個地級市推廣。截至7月底，廣西有7個統(tǒng)籌地區(qū)實施總額控制管理辦法， 涉及定點醫(yī)療機構(gòu)742家；自治區(qū)區(qū)本級醫(yī)保付費總額控制步入正軌。
據(jù)了解，2013年，廣西醫(yī)保統(tǒng)籌基金實現(xiàn)收支平衡。 在87家實行總額控制的定點醫(yī)療機構(gòu)中，有21家控制指標有結(jié)余，像廣西醫(yī)科大一附院、自治區(qū)人民醫(yī)院等定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保費用控制在10%以內(nèi)。其他定點醫(yī)療機構(gòu)費用控制合理，各項指標完成良好。
在取得來之不易的成績背后，是廣西不斷推進醫(yī)保改革的決心。為了加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，社保局把對定點醫(yī)療機構(gòu)下達的總控指標作為重要依據(jù)，開展成本核算，并主動對參保人員宣傳教育，讓參保人員了解總額控制管理的必要性。
廣西在對定點醫(yī)療機構(gòu)年終考核中，有一項指標是滿意度調(diào)查，參加考核人員在沒有醫(yī)院人員的陪同下，隨機到門診部或住院病房對參保人員進行問卷調(diào)查。結(jié)果是，每家定點醫(yī)療機構(gòu)的滿意率達90%以上。
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