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同一個制度惠民 一站式服務(wù)便民
2017-03-12 08:00:01
無憂保
“我們農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇跟城里人一樣， 這在過去是想也不敢想的事啊。 辦事也方便， 到這個大廳就行。 誰要是生病住院了， 出院時(shí)就能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)， 不用再往別的地方跑了。”不久前，在福建省上杭縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心服務(wù)大廳， 來此辦事的中都鎮(zhèn)田背村村民劉某對記者說。
上杭縣是福建省第一個實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策統(tǒng)一的縣域。2009年1月， 上杭縣出臺 《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)， 交由人社部門管理， 建立起城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 兩項(xiàng)制度整合后， 由同一個機(jī)構(gòu)管理， 實(shí)行同一種籌資標(biāo)準(zhǔn)、 同一種補(bǔ)償辦法、同一種運(yùn)作模式。
“建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有助于消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)， 避免了居民重復(fù)參?，F(xiàn)象。”上杭縣人社局局長鄧衛(wèi)江說。
目前， 上杭縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)42.36萬人， 參保率接近100%。
避免重復(fù)參保 費(fèi)用即時(shí)報(bào)銷
“兩項(xiàng)制度統(tǒng)一之前，一些參保人員隱瞞身份， 既參加新農(nóng)合又參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保， 享受雙重待遇。”上杭縣醫(yī)保中心主任劉東明說，“制度統(tǒng)一避免了這種現(xiàn)象，節(jié)省了財(cái)政補(bǔ)貼，保障了醫(yī)保基金安全。”
為了使更多城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療保險(xiǎn)政策， 上杭縣規(guī)定， 計(jì)生戶、殘疾人、 低保戶、 重點(diǎn)優(yōu)撫對象、“革命五老人員”和五保戶等特殊群體的參保費(fèi)， 或全部由政府埋單，或減半收費(fèi)。
在上杭縣， 新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)整合后， 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作由縣人社部門負(fù)責(zé)。 上杭縣還整合相關(guān)部門職能， 將城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、 殘疾人醫(yī)療救助和 “革命五老人員” 醫(yī)療救助、 大病保險(xiǎn)， 一并納入縣醫(yī)保中心管理， 為參保人員提供一站式服務(wù)， 一個大廳可辦理全縣所有醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。 “城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)依托職工醫(yī)療保險(xiǎn)的管理平臺運(yùn)作，有利于減少人、財(cái)、物的投入， 有利于資源的綜合利用。”劉東明說。
上杭縣規(guī)定， 城鄉(xiāng)居民每年按規(guī)定繳納個人參保費(fèi)用， 由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所于每年10-11月統(tǒng)一為居民辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。 上杭縣醫(yī)保中心依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 審核、 結(jié)算參保人員的住院費(fèi)用， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月再跟醫(yī)保中心結(jié)算。參保人員在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院結(jié)算時(shí)就可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)， 不必拿著住院發(fā)票到結(jié)算中心報(bào)銷。
基金規(guī)模壯大 報(bào)銷比例提高
“建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度后， 基金規(guī)模更大了， 支付能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力大大提升了。” 劉東明說。
據(jù)劉東明介紹， 上杭縣整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后， 人均籌資標(biāo)準(zhǔn)從2010年的150元/年， 提高到2014年的390元/年， 籌資總量從2010年的0.65億元， 提高到2014年的1.65億元。 受益的參保人員越來越多：2010年報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的群眾為4.5萬人次， 2012年上升到18.5萬人次， 2013年達(dá)45.33萬人次，當(dāng)年報(bào)銷總額超過1.5億元。
為了讓參保人員得到更多實(shí)惠，上杭縣結(jié)合實(shí)際情況， 不斷完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策， 提高報(bào)銷比例。從2013年起， 參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療不設(shè)起付線， 縣級及縣外醫(yī)院起付線為600元； 報(bào)銷比例為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院95%、 縣級醫(yī)院80%、 縣外醫(yī)院65%； 門診特殊病種擴(kuò)大至26種，重大疾病保障病種擴(kuò)大到22類。
上杭縣提高了重大疾病住院費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)， 對年度內(nèi)自付部分超過1萬元的部分進(jìn)行分段報(bào)銷， 年最高支付限額為20萬元； 還提高了門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：患高血壓、 糖尿病、 重癥精神病的參保人員， 在指定的基本藥物范圍內(nèi)用藥， 在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的門診費(fèi)用報(bào)銷比例為100%。
“真是沒想到，我們農(nóng)民也有 ‘公費(fèi)醫(yī)療’了。我的老婆患高血壓很多年了， 沒參保的時(shí)候，每天掏錢拿藥吃?，F(xiàn)在有了‘公費(fèi)醫(yī)療’， 藥費(fèi)全免了！” 來自舊縣鎮(zhèn)新坊村的農(nóng)民鄧勛岑對記者說。
“在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，報(bào)銷比例達(dá)95%，上杭縣的這個報(bào)銷比例是全省最高的。也就是說，城鄉(xiāng)參保居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，在報(bào)銷目錄范圍內(nèi)，每花100元錢，自己只要掏5元錢就可以了。” 劉東明說， “這是為了引導(dǎo)患者合理就醫(yī)， ‘小病衛(wèi)生院，大病縣醫(yī)院，疑難雜癥才到大醫(yī)院’。”
近年來，選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的人越來越多。以臨江鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例。2013年的住院病人數(shù)量是2012年的3倍， 醫(yī)院業(yè)務(wù)收入是2012年的兩倍。 “就醫(yī)人數(shù)增加、業(yè)務(wù)收入增長，促進(jìn)了我們衛(wèi)生院醫(yī)療水平的提高。”臨江鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長賴華生說。
嚴(yán)格監(jiān)管基金 實(shí)行總額預(yù)付
“新農(nóng)合的管理職能被移交到人社部門后，衛(wèi)生部門可以專門管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員，我們負(fù)責(zé)監(jiān)管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。” 劉東明說。
2013年春節(jié)期間，通過對每月支出報(bào)表的核查，上杭縣醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)一家衛(wèi)生院將田七、當(dāng)歸等一批中藥材，作為醫(yī)院可報(bào)銷范圍的處方藥短時(shí)間內(nèi)大量開出。經(jīng)調(diào)查，當(dāng)?shù)孛耖g在此時(shí)節(jié)有以中藥進(jìn)補(bǔ)的風(fēng)俗，一些人通過醫(yī)院里的熟人以處方藥形式購買，可以報(bào)銷，能少花錢。 “醫(yī)?；鹗谴蠹业腻X，要確保公平使用。” 劉東明說， “這家衛(wèi)生院受到了嚴(yán)肅處理。”
近年來，上杭縣醫(yī)保中心不斷創(chuàng)新舉措，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩１热?，針對比較容易出現(xiàn)騙保行為的外傷鑒定，他們對每起外傷醫(yī)療報(bào)銷都要逐一調(diào)查核實(shí)，全部張榜公示并有周邊鄰居群眾簽字作證。
為了避免過度醫(yī)療服務(wù)，上杭縣推出了普通門診總額預(yù)付制度，實(shí)行按人頭和病種付費(fèi)等復(fù)合支付方式。據(jù)統(tǒng)計(jì)，上杭縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，縣級、市級、省級住院目錄外費(fèi)用始終有效控制在15%、20%和25%以內(nèi)。
“下一步， 上杭縣將進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，突出對多發(fā)病、重大疾病的保障，繼續(xù)深入推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作。在推廣社保 ‘一卡通’和使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保軟件的基礎(chǔ)上，縣醫(yī)保中心將進(jìn)一步加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)的控制管理，提高基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。”鄧衛(wèi)江說。
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