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標(biāo)簽： 醫(yī)療
過度醫(yī)療： 多方負有責(zé)任
2017-03-13 08:00:01
無憂保
中國為何成為輸液大國？
記者： 能吃藥不打針， 能打針不輸液， 這是世界衛(wèi)生組織提出的用藥原則。 但現(xiàn)在國內(nèi)的醫(yī)療現(xiàn)狀則是另外一種情景， 輸液成了基本的、 主流的給藥方式，原因有哪些？
廖新波： 動輒輸液確實是中國醫(yī)療領(lǐng)域的一道風(fēng)景線， 原因既復(fù)雜也簡單。
說復(fù)雜是指頂層設(shè)計。 政策設(shè)計者一直沒有認(rèn)識到醫(yī)療衛(wèi)生的基本規(guī)律， 應(yīng)該由政府投入的， 現(xiàn)在卻不投入了， 把整個公立醫(yī)療體系推向市場。 在新醫(yī)改方案出臺后， 我們一邊說將基本醫(yī)療作為公共產(chǎn)品向全社會提供， 一邊將8500億的投入當(dāng)成投資， 試圖通過這一投資拉動內(nèi)需， 將其作為經(jīng)濟發(fā)展的一個增長點。
說簡單就是將支付制度作為杠桿。 按服務(wù)收費的制度并沒有通過服務(wù)定價將醫(yī)護人員的勞動價值充分體現(xiàn)出來； 同時， 目前的支付制度還有一種變相引導(dǎo)， 迫使醫(yī)院不得不通過“創(chuàng)造服務(wù)” 獲得支付。 很簡單的兩個思考： 假如藥品、 衛(wèi)生材料和機器的投入是一種成本， 實行單病種總額支付， 過度醫(yī)療可能就不會成為普遍現(xiàn)象； 假如醫(yī)生的勞動報酬是通過合理的服務(wù)來體現(xiàn)的， 那么過度醫(yī)療的行為也會減少。
能吃藥不打針， 能打針不輸液，這既是世界衛(wèi)生組織的用藥原則， 也是醫(yī)生在診療中應(yīng)該遵循的職業(yè)道德規(guī)范。 現(xiàn)在一些醫(yī)院之所以熱衷于給患者輸液， 還是因為患者對輸液的作用有不正確的認(rèn)識， 甚至主動要求醫(yī)生輸液。 不過， 最主要的原因是少數(shù)醫(yī)生追求經(jīng)濟利益， 在輸液中并不是單純地給患者輸鹽水、 葡萄糖， 而是聯(lián)合用藥， 比如大量使用抗菌素， 以便收取更高的提成。 當(dāng)然， 在一些地方， 政府對基層醫(yī)療機構(gòu)補償不足，取消藥品加成迫使醫(yī)院、 醫(yī)生通過輸液的丁點兒收費來彌補藥品零加成造成的總收入下降。 林林總總的內(nèi)外部因素促使中國成為世界上首屈一指的輸液大國。
其實， 輸液這種給藥方式雖然對一些疾病的治療效果明顯， 但也是一把雙刃劍， 風(fēng)險很大， 而且這種風(fēng)險幾乎存在于輸液過程中的所有環(huán)節(jié)：輸液除了可能帶來藥品不良反應(yīng)和配伍禁忌外， 醫(yī)務(wù)人員的操作水平、 鹽水和輸液器具的質(zhì)量等都可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 因此， 像普通感冒這類小毛病， 醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)身體狀況， 盡量少輸液。
過度醫(yī)療有5種表現(xiàn)
記者：判斷過度醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)是什么？
廖新波： 過度醫(yī)療不是單純的經(jīng)濟學(xué)、 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題， 其產(chǎn)生是多種因素共同作用的結(jié)果。 因此， 要綜合分析醫(yī)療體制、 醫(yī)療壟斷競爭市場、 醫(yī)患信息不對稱、 新技術(shù)實踐與醫(yī)療風(fēng)險、 患者的健康意識等因素對過度醫(yī)療造成的影響。 這個尺度并不好掌握。 在國外， 這完全由行業(yè)學(xué)會去判斷， 尤其在排除性診斷上， 更不會有行政手段的干預(yù)。 一項顯示為陰性的檢查結(jié)果是不是有用呢？ 一定是有用的。 但是一位醫(yī)生所開的全部檢查中， 陰性結(jié)果比率很大， 就存在過度檢查的嫌疑了。 除了過度檢查， 上面所講的濫輸液也是過度醫(yī)療的一個表現(xiàn)。
具體而言， 過度醫(yī)療包括三個方面： 過度治療、 過度檢查和過度用藥。 我認(rèn)為， 超越治療價值和范圍的多余方式就是過度醫(yī)療， 與此疾病無關(guān)的、 治療效果不明顯或不確定的，甚至使用了不是治療這種病的檢查和藥品， 都屬于過度醫(yī)療。 從醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)上講， 這些行為是有違醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的。
過度醫(yī)療的具體表現(xiàn)有很多， 但大致有以下幾種表現(xiàn)： 一是濫用 “三無” 藥品， 即無明確適應(yīng)癥、 無明確療效以及無明確毒副作用的藥品； 二是濫用抗生素， 升級使用抗生素； 三是故意增加大型檢查和化驗次數(shù)； 四是故意延長住院日， 增加不必要的開支；五是要求不必要的住院治療。
我國過度醫(yī)療主要表現(xiàn)為過度用藥和過度檢查
記者： 過度醫(yī)療是醫(yī)學(xué)界的一個世界性難題， 和國外相比， 我國的過度醫(yī)療現(xiàn)象有哪些特點？
廖新波： 過度醫(yī)療并不是中國特有的現(xiàn)象。 就美國而言， 過度醫(yī)療包括濫用抗生素， 過度使用醫(yī)療技術(shù)。我們熟悉的好萊塢女星安吉麗娜·朱莉自曝通過雙乳房切除術(shù)來降低患癌癥的風(fēng)險， 這就是一種比較典型的過度醫(yī)療。 從預(yù)防來說， 這無疑是科學(xué)的， 但是對已經(jīng)存在的患病基因， 我們應(yīng)該采取一種什么樣的態(tài)度呢？ 這是一個很強的醫(yī)學(xué)倫理性問題。 乳腺癌如此， 結(jié)腸癌呢？ 鼻咽癌呢？ 又比如， 我國心臟支架的植入率高于美國， 甚至我們過分夸大了支架預(yù)防冠心病發(fā)作的作用。 中美兩國都有過度醫(yī)療。 不過在美國， 過度醫(yī)療一旦得到確認(rèn)， 處罰是很嚴(yán)重的。 由于中國新技術(shù)的普及程度遠遠不如國外， 醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入也比國外嚴(yán)格， 所以對于二級以下的醫(yī)院來說， 過度醫(yī)療主要表現(xiàn)為過度用藥和過度檢查。 過度用藥和過度檢查的原因是很復(fù)雜的：有為利而來， 有對藥品認(rèn)識不足， 有基礎(chǔ)知識不扎實等等。 當(dāng)然， 中國的過度醫(yī)療現(xiàn)象， 主要根源是醫(yī)生的勞動價值沒有得到很好體現(xiàn)、 醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)并沒有提升到國家層面。
過度醫(yī)療的原因有哪些？
記者： 從醫(yī)生層面來講， 過度醫(yī)療產(chǎn)生的原因是什么？
廖新波： 首先是醫(yī)生的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗不足， 開出一些不必要的檢查和治療， 這需要醫(yī)生通過努力提高自己的醫(yī)術(shù)來避免過度醫(yī)療； 其次， 受我國法律規(guī)定的影響， 醫(yī)生考慮到將來可能出現(xiàn)意外， 為了免責(zé)，只有把能做的檢查都做了、 可用的藥都開了， 一旦患者對治療效果不滿意或者病人家屬對治療方式有不同意見， 醫(yī)生則通過過度醫(yī)療在一定程度上避免承擔(dān)考慮不周、 “漏治” 等責(zé)任； 再次， 醫(yī)生個人的用藥習(xí)慣難以糾正， 尤其是保護性、 預(yù)防性用藥，比如為了預(yù)防醫(yī)院內(nèi)的交叉感染， 可能會提前或加大劑量使用抗菌素， 這不但增加了患者的耐藥性風(fēng)險， 也浪費了醫(yī)療資源； 最后， 必須承認(rèn)， 確實存在唯利是圖、貪圖回扣的醫(yī)生。
從體制到管理細節(jié)開出治理藥方
記者： 從醫(yī)療衛(wèi)生管理體制角度來看，該如何治理過度醫(yī)療？
廖新波： 第一， 政府應(yīng)重新思考醫(yī)療服務(wù)的屬性， 尤其是政府辦的醫(yī)院如何更好地體現(xiàn)它的公益性。 第二， 完善監(jiān)管體制和醫(yī)療服務(wù)體系。目前我們的監(jiān)管體系無力， 行業(yè)組織的自律與自治體系基本空白， 行業(yè)并沒有建立絕對的專業(yè)自治的權(quán)威， 不足以維護自身的專業(yè)話語權(quán)， 而且也不足以懲罰業(yè)內(nèi)的惡劣行為。 第三，改革醫(yī)生薪酬體系。 一味責(zé)怪醫(yī)院和醫(yī)生的行為是不夠的， 僅僅強調(diào)加強醫(yī)德建設(shè)于事無補， “簽訂紅包協(xié)議” 這種傷害行業(yè)自尊的行為是一種懶政， 為什么不從根源上正本清源，不從法制建設(shè)上加強管理呢？ 醫(yī)生為什么沒有一種普遍的專業(yè)價值觀呢？因為從醫(yī)學(xué)教育開始， 我們就沒有重視對如何做一名好醫(yī)生的教育。 第四， 加強醫(yī)學(xué)科普教育， 增加全民健康素養(yǎng)， 形成尊重生命和尊重醫(yī)生的社會風(fēng)氣。 第五， 規(guī)范媒體廣告宣傳， 尤其是要嚴(yán)格控制醫(yī)療廣告， 甚至可以效仿國外的做法， 嚴(yán)禁公共媒體刊登醫(yī)療和醫(yī)藥廣告。
醫(yī)院的管理制度和激勵機制落后也是導(dǎo)致過度醫(yī)療的原因之一。 國內(nèi)醫(yī)生的收入， 真正的技術(shù)性收費所占比例很小， 醫(yī)生主要通過以藥養(yǎng)醫(yī)和過度醫(yī)療來體現(xiàn)其價值。 正是因為醫(yī)院的激勵制度建立得不恰當(dāng)， 醫(yī)生不創(chuàng)收就沒有獎金， 甚至與崗位級別掛鉤， 所以醫(yī)生過分趨利， 導(dǎo)致過度醫(yī)療。 值得注意的是， 激勵機制落后還體現(xiàn)在忽視醫(yī)生診療經(jīng)驗的價值、 重視通過設(shè)備檢查創(chuàng)收。
現(xiàn)在醫(yī)院收費的方式是按服務(wù)收費， 醫(yī)生的診療價值被嚴(yán)重弱化， 望聞問切的基本診療金少得可憐， 這已經(jīng)是不爭的事實。 雖然現(xiàn)在掛號費有所提高， 但相比于香港和國外的醫(yī)生， 差距還非常大。 因為基本診療金很低， 有的甚至才幾塊錢， 所以醫(yī)生根本沒有耐心詳細詢問患者病情并作出初步診斷， 而是直接采取技術(shù)手段來解決， 甚至采用最新的技術(shù)、 做最全面的檢查。 比如， 本來只需要檢查一項血常規(guī)， 但是很多醫(yī)院因為配備了自動生化儀， 可以一次檢查十幾項，那醫(yī)生可能就直接開出生化16項的檢驗單， 收取更高的費用， 這也是過度醫(yī)療。
從政府管理層面來說， 過度醫(yī)療產(chǎn)生的根源是因為政府實際投入不足， 把公立醫(yī)院推向市場， 使得公立醫(yī)院從市場 “找錢”， 出現(xiàn)了醫(yī)生開大處方、 拿回扣、 過度檢查和過度治療。
公立醫(yī)院具有公益屬性， 政府部門必須在財政投入上給予公立醫(yī)院足夠的支持， 尤其是基本建設(shè)與維修、大型設(shè)備購置以及退休人員的工資、人才培養(yǎng)等方面。 這些都是政府應(yīng)該負責(zé)的， 醫(yī)院沒有了經(jīng)濟上的后顧之憂才能 “輕裝上陣”，才不用老想著從患者身上撈錢。
同時， 以藥養(yǎng)醫(yī)等類似政策必須廢除， 加快建立有效的補償機制， 盡量減少行政干預(yù)， 行政職能部門對醫(yī)院只發(fā)揮監(jiān)督作用， 放開諸多管制，讓醫(yī)院自理、自制、自足、自律。
記者：從醫(yī)療保險支付角度來看，又該如何對過度醫(yī)療現(xiàn)象對癥下藥？
廖新波：醫(yī)保政策影響醫(yī)生行為。比如在報銷制度上， 按單病種計價，假如一種疾病的報銷額度是5000元，實際只用了3000元，但是節(jié)省下來的2000元既不歸患者， 也不歸醫(yī)院和醫(yī)生， 這樣反而會刺激醫(yī)院用足這5000元，甚至略超于5000元， 促使這類疾病的報銷額度提高。 但如果將這2000元按照一定的比例， 以不同方式進行分配， 激勵醫(yī)生降低醫(yī)療費用， 就可能實現(xiàn)多贏。
目前我們正在推行的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)也是一個很好的時機， 我們可以通過改革支付方式來體現(xiàn)醫(yī)生勞動價值， 使醫(yī)療下沉、 醫(yī)生下沉。 把對醫(yī)療服務(wù)的支付分為三部分： 醫(yī)院服務(wù)， 包括護理服務(wù)； 醫(yī)生服務(wù)， 包括技術(shù)服務(wù)； 檢查檢驗服務(wù)。 三種服務(wù)是分開支付的， 中間沒有利益鏈， 是對各自的一種激勵。 尤其是第三方檢查的推行， 檢查向規(guī)?；l(fā)展， 將使檢查的準(zhǔn)確性大大提高； 檢查結(jié)果互認(rèn)，也將減少不必要的檢查。
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