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山東整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：示范效應和啟示作用
2017-03-13 08:00:01
無憂保
今年初， 山東省開始整合醫(yī)療保險管理體制， 將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度， 醫(yī)療保險劃歸人社部門統(tǒng)一管理。 目前， 這項工作正在穩(wěn)步推進之中。 盡管之前全國已有不少省市和地區(qū)完成了城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制整合， 探索了經驗，發(fā)揮了引領和示范作用， 山東省不是 “第一個吃螃蟹的人”。 但是， 山東省在當下作出這樣一個重大決策，意義非凡。
整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險體制，是黨的十八大作出的重大決策，也是2013年全國人大會議責成國務院必須完成的任務。 然而， 本是大勢所趨的事情卻成為僵局，這說明改革是一件難事， 難就難在觸動不同群體的既得利益。
當前， 醫(yī)保改革進入深水區(qū)，面對的是強勢權利集團的阻撓，以及更為錯綜復雜的利益牽制。對于方向明確、 看準了的事情，就必須有勇氣和決心果斷決策，用抓鐵有痕的毅力強勢推進， 才能打破盤根錯節(jié)的僵局。 如果瞻前顧后， 久拖不決， 不僅喪失機遇， 而且會產生更多、 更大的麻煩。 在各地都在等待觀望之時，山東省作出大膽決策， 在僵局中打出鮮明的旗幟， 讓全國人社部門的同志為之一振。
山東省委、 省政府的大膽決策， 不折不扣地貫徹了黨的十八大精神， 并落實到具體工作中，準確把握了我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展規(guī)律， 順應了時代潮流。 這是真心為人民群眾利益著想， 勇破利益藩籬、 敢于擔責的體現(xiàn)。在國家層面整合醫(yī)保處于停滯之際， 山東省能旗幟鮮明地整合城鄉(xiāng)醫(yī)保， 其示范意義和引領作用不可小視。
越早整合城鄉(xiāng)醫(yī)保麻煩越少，越晚問題越多， 難度越大。 黨的十八大決定整合城鄉(xiāng)醫(yī)保之后，各地都在急盼上面的決策。 在一年多的時間里， 醫(yī)保經辦機構歸到何處？ 人員是分是和？ 上面久無定論， 下面人心惶惶， 隊伍不穩(wěn)， 對完善全民醫(yī)保體系的各項改革十分不利。
一些地方在推進大病醫(yī)療保險、 支付制度等改革中， 不同部門各唱各的調、 各吹各的號， 使醫(yī)保制度改革取向和政策走勢出現(xiàn)了越來越大的差異。 對于重大問題不能結合實際、 深入研究，決策浮皮潦草， 工作應付了事。個別地區(qū)甚至將新農合經辦管理全盤交給商業(yè)保險公司； 一些地方出現(xiàn)分光吃盡、 等待合并的心態(tài)， “開倉放糧” 提高待遇； 有些地區(qū)放松監(jiān)管， 使合作醫(yī)療基金出現(xiàn)大面積虧損。 這種狀況，給整合城鄉(xiāng)醫(yī)保帶來更多、 更復雜的難題。
目前， 山東省正在積極推進城鄉(xiāng)醫(yī)保制度， 但難度不小。 除了遇到其他省份整合時相同的問題外， 還有一些特殊的難題。 山東是個大省， 地區(qū)差異大， 不少地方以農業(yè)為主。 在去年一年的等待中， 不少地區(qū)放松了對新農合的管理， 基金出現(xiàn)了當期虧損。近兩年， 不斷調整新農合待遇政策， 城鄉(xiāng)待遇政策的導向出現(xiàn)較大偏差。 山東省各級醫(yī)保系統(tǒng)的同志正在剝繭抽絲地解決整合中遇到的難題， 工作謹慎。 近期，筆者到山東調研，體會如下。
一是認真學習， 做好農村工作。 人社系統(tǒng)的同志有長期從事城鎮(zhèn)工作的經驗， 但對農村工作可能有些不適應。 農村的生產和生活是以家庭為中心， 高度分散，缺乏規(guī)?；M織形式， 農民的風險意識和互助共濟意識不強， 如采用生產組織的籌資方式， 籌資的組織成本非常高。 農村是熟人社會， 宗族和親緣關系構成的隱形管理體系比鄉(xiāng)村正規(guī)組織更具權威， 無論是基金籌措、 待遇管理， 還是爭議處理， 都必須處理好與隱形管理體系的關系。 另外，農村醫(yī)療資源處于地緣劣勢， 看病難、 看病貴問題與城市相比有不同的內涵， 醫(yī)療費用要么因服務提供不足而較低， 要么因轉外治療而費用較高， 同時還要付出較高的間接成本。 這就要求人社部門在制定政策標準、 政策評價方法上有別于城市。 比如， 在醫(yī)療費用報銷比例上， 要細化不同地區(qū)情況，使政策具有針對性。
二是認真研究， 避免整合后可能出現(xiàn)的風險。 整合城鄉(xiāng)醫(yī)保后會出現(xiàn)一些問題， 有些是始料未及的， 有些是整合前就埋下的隱患。 目前， 最大的擔憂是， 整合城鄉(xiāng)醫(yī)保后基金收不抵支， 而且發(fā)生的可能性非常大。 整合城鄉(xiāng)醫(yī)保前， 不少地方的新農合基金已經虧損， 只是秘而不宣， 社會不知道罷了。 在整合城鄉(xiāng)醫(yī)保中， 居民醫(yī)保和新農合原來的待遇只能就高不就低， 城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇水平將大大提高。 整合城鄉(xiāng)醫(yī)保后， 擠掉了原來重復參保的水分， 政府補貼總量將少一大塊， 有些地級市可能要減少幾千萬元。 這些問題必須早分析、早預判， 讓政府領導心里明白，對社會有交代， 對輿論有引導，否則會被別有用心的人利用， 為阻撓其他地區(qū)整合城鄉(xiāng)醫(yī)保做文章。
三是制度融合， 做好待遇政策銜接。 整合城鄉(xiāng)醫(yī)保實行 “六統(tǒng)一” 管理， 是各地的普遍做法。其中， 統(tǒng)一待遇政策是難點也是重點， 它涉及到社會穩(wěn)定和制度可持續(xù)發(fā)展， 必須謹慎為之。 福利的剛性往往使決策者考慮社會穩(wěn)定的需要， 在城鄉(xiāng)制度融合中，對待遇政策就高不就低。 但從制度長遠、 可持續(xù)發(fā)展的要求考慮，就不是將兩個待遇政策簡單地相加， 而應當是有機地融合。 從各地經驗來看， 在一段時間內維持城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合待遇政策不變是必要的， 有利于我們觀察分析基金運行的真實情況， 尋找最合適的政策銜接方式。 但是，醫(yī)保政策的銜接不能簡單地取長補短， 而是要以新的政策立場和角度， 進一步細分政策標桿和政策標準。 比如， 在打破城鄉(xiāng)身份的同時， 要引入按不同收入水平分類的方法， 制定有區(qū)別的待遇政策； 與制度改革相結合， 根據不同的支付方式， 確定個人分擔的政策方法和標準， 減少一刀切的普惠政策， 增加政策的針對性、差異性。
四是強化管理， 提高基層服務能力。 現(xiàn)在， 政府部門正在壓縮編制、 壓縮經費開支， 這個時候要求增編、 加錢顯得有些 “不識時務”。 但黨的十八屆三中全會精神不是強化一刀切的政府管理方式， 而是強調建立新的社會治理體系和能力， 特別強調要加強社會保障等涉及民生問題的社會制度建設。
建立醫(yī)療保險制度是政府在市場經濟體制下治理社會的有效方式， 醫(yī)保部門是需要強化的部門。 自從醫(yī)療保險制度建立以來，一直存在人員經費不足等問題，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保后這一問題將更加突出， 特別是城市基層和鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級管理能力不足。 我們應當抓住整合城鄉(xiāng)醫(yī)保和事業(yè)單位改革的機遇， 以黨的十八屆三中全會精神為統(tǒng)領， 向政府領導和社會宣傳社會保障制度建設在現(xiàn)代社會治理中的地位和作用， 理直氣壯地要求增加經費和增加人員。
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