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標(biāo)簽： 醫(yī)療護(hù)理護(hù)理保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
青島：醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn) 試解醫(yī)養(yǎng)難題
2017-03-13 08:00:01
無(wú)憂保
4月4日下午，在山東省青島市參保人員郭愛(ài)萍的家。剛邁過(guò)50歲門檻的郭愛(ài)萍，要照顧兩位生病臥床的老人：西間住著中風(fēng)癱瘓的父親；東南間躺著母親，去年因突發(fā)心臟猝死成了半植物人。 “要不是因?yàn)橛屑易o(hù)，我們這種家庭只能賣房給老人看病。”郭愛(ài)萍說(shuō)的“家護(hù)”，是2012年青島市建立的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度。
理念突破 建立三種模式
據(jù)青島市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度被外界解讀為 “對(duì)現(xiàn)有醫(yī)保基金管理理念的一種突破”。在醫(yī)療保險(xiǎn)保什么的問(wèn)題上，目前的做法是保住院。
但是，青島市先行一步，建立了長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)，用制度解決因年老、疾病等導(dǎo)致生活無(wú)法自理的參保人員的醫(yī)養(yǎng)難題。他們?cè)O(shè)計(jì)出 “參?；颊咴诩蚁硎苌祥T服務(wù)的家護(hù)、在醫(yī)院享受的專護(hù)和在有醫(yī)療資質(zhì)養(yǎng)老院享受的老護(hù)”3種模式。符合條件的參保職工和參保居民可以選取任何一種，不需額外繳費(fèi)，符合醫(yī)保政策的所需藥費(fèi)和醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，由醫(yī)保基金支付。 “家護(hù)”和 “老護(hù)”費(fèi)用，個(gè)人自付4%， “專護(hù)”自付10%。
“俺爸媽都是老年人，病情比較穩(wěn)定，但是離不開(kāi)人，不僅需要醫(yī)療更需要護(hù)理。他們長(zhǎng)期住院不現(xiàn)實(shí)，況且醫(yī)院床位緊張。”對(duì)郭愛(ài)萍而言， “家護(hù)”就是雪中送炭。 “以前，老人只要住院，就得自掏三四千元。”郭愛(ài)萍說(shuō)，她為爸媽辦理了 “家護(hù)”手續(xù)，今年一季度，兩位老人醫(yī)療費(fèi)加起來(lái)才500多元。
多方籌資 實(shí)現(xiàn)多方共贏
醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)的錢從哪里來(lái)？“資金來(lái)源于職工醫(yī)保基金、居民醫(yī)?；?。居民醫(yī)?；I資水平低，資金有壓力，如果財(cái)政不拿錢，這項(xiàng)制度就很難覆蓋?，F(xiàn)在，有些地方想做這件事兒，但糾結(jié)在錢上。”青島市人社局醫(yī)保處處長(zhǎng)馬青說(shuō)，他們的做法是，福彩金每年拿出2000萬(wàn)元補(bǔ)貼參保居民，加上從職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鹬袆澇龅?.8億元，護(hù)理保險(xiǎn)基金盤子里的錢有3億元。
對(duì)青島的做法也有不同聲音，認(rèn)為他們是拿醫(yī)保的錢辦養(yǎng)老的事兒。馬青解釋說(shuō)，我們沒(méi)有突破醫(yī)療界限，雖然主要受益群體是老年參保人員，但前提是有醫(yī)療護(hù)理需求，醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用都用在醫(yī)療支出上。定義的 “養(yǎng)護(hù)”，也是有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老院， “所以，我們制定本辦法強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)。”馬青如是說(shuō)。
長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，畢竟是從醫(yī)?；鹬星谐鰜?lái)的錢，會(huì)不會(huì)影響職工醫(yī)保和居民醫(yī)保人員的基本醫(yī)療？ “如果沒(méi)有這個(gè)錢給參保老人提供服務(wù)，他們都在醫(yī)院里躺著，個(gè)人花的錢多，醫(yī)保基金報(bào)銷的住院費(fèi)用會(huì)更多。我們推行3種模式，就是調(diào)整了醫(yī)?；鸬闹С鼋Y(jié)構(gòu)。”青島市人社局局長(zhǎng)耿成亮給筆者亮出了一組數(shù)字，目前，青島市護(hù)理保險(xiǎn)基金支出2.2億元，受益老人2.4萬(wàn)人。拿 “家護(hù)”和 “老護(hù)”來(lái)說(shuō)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)是每人每天60元，一年人均支出2.2萬(wàn)元。如果這些參保老人住院，這些錢不足支付他們一個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)。 “少花錢，實(shí)現(xiàn)多方共贏。”耿成亮說(shuō)。
那么，哪些參?；颊呖梢韵硎荛L(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)待遇呢？青島市社保局有關(guān)工作人員介紹說(shuō)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊撸梢陨暾?qǐng)?jiān)诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療專護(hù)：因病情需要長(zhǎng)期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的；需要長(zhǎng)期依靠呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的；因各種原因?qū)е禄杳?、短期住院治療不能好轉(zhuǎn)的；患各種嚴(yán)重慢性病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理的；其他術(shù)后仍需長(zhǎng)期住院維持支持治療的；經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的其他符合享受醫(yī)療專護(hù)的。
定點(diǎn)管理 護(hù)理費(fèi)報(bào)90%
據(jù)悉，目前青島市有301家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。給郭愛(ài)萍父母提供 “家護(hù)”的是一家民營(yíng)醫(yī)院，醫(yī)生、護(hù)士每周定期上門兩次，給她父母送藥看病。
“在301家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，95%是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。要敢于讓社會(huì)力量做公共服務(wù)，關(guān)鍵是政府部門監(jiān)管要跟得上。”馬青說(shuō)，這是一個(gè)現(xiàn)實(shí)選擇，因?yàn)楣⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意干。 “三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人多，床位和醫(yī)護(hù)人員緊張，對(duì)參保老人就醫(yī)護(hù)理熱情不高。”青島市南區(qū)人民醫(yī)院專護(hù)病房護(hù)士長(zhǎng)汲芳說(shuō)， “我們是一家二級(jí)醫(yī)院，此前床位使用率在60%-70%。實(shí)施長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度后，我院拿出一層建起專護(hù)病室，61張床位供不應(yīng)求。” 目前，承擔(dān)青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有13家，床位總數(shù)是1100余張，基本滿足了參?；颊叩木歪t(yī)需求。
對(duì)參保人員來(lái)說(shuō)，最關(guān)心的是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療專護(hù)發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)?；鹉軌蚪o報(bào)銷多少錢？青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度規(guī)定，符合標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療專護(hù)發(fā)生的費(fèi)用可報(bào)銷90%。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療專護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算的日均費(fèi)用是170元或200元/人 （二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療專護(hù)定點(diǎn)醫(yī)院）。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保患者病情提供合理的醫(yī)療和護(hù)理，不得將費(fèi)用包干到參保患者。參保患者在享受長(zhǎng)期護(hù)理待遇期間，不重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院、門診大病、普通門診等待遇。
作為一項(xiàng)新政策，青島市人社局在制度設(shè)計(jì)上，從失能、半失能參?；颊叩男枨蟪霭l(fā)，解決了他們的就醫(yī)難題。在保障范圍、保障標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入機(jī)制上，操作性強(qiáng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自2011年實(shí)行醫(yī)療專護(hù)試點(diǎn)以來(lái)，青島市共評(píng)估核準(zhǔn)享受待遇13311人次，與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)結(jié)算22777人次，護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付1.08億元。
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