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向騙保行為亮劍
2017-03-14 08:00:01
無憂保
據(jù)上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2010年1月，上海市公安局經(jīng)偵總隊(duì)獲得市醫(yī)保監(jiān)督所提供的線索。楊浦區(qū)一家三級(jí)甲等醫(yī)院門前有人租借醫(yī)?？?/a>牟利。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這家醫(yī)院門口長期盤踞著多名可疑人員，他們常常手持三四張醫(yī)?？?/a>，以各種名義為 “親屬”配藥。警方很快鎖定并抓獲10名犯罪嫌疑人，現(xiàn)場繳獲涉案醫(yī)?？?/a>130張，尚未變賣的藥品120余種共3200余盒，價(jià)值17萬余元，另繳獲大量醫(yī)院票據(jù)。據(jù)查，自2008年以來，他們共騙取到289張醫(yī)?？?/a>，造成醫(yī)保基金損失近500萬元。這是上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所成立以來辦理的一起有代表性的醫(yī)保基金詐騙案件。
2001年9月，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所誕生，上海有了一支專門的醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊(duì)伍，肩負(fù)著為醫(yī)療保險(xiǎn) “全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的發(fā)展目標(biāo)保駕護(hù)航的重任。如今，監(jiān)督所已經(jīng)有一支擁有37名在編職工的專業(yè)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍。監(jiān)管覆蓋面從400萬人擴(kuò)展到近1700萬人，從500余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加到1200余家；醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法形式從事后監(jiān)督發(fā)展到事中、事前監(jiān)督；配套的法律法規(guī)不斷完善。一個(gè)強(qiáng)大的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督體系已經(jīng)在實(shí)踐中基本成型。
先進(jìn)的管理手段
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所所長陳興明向記者介紹了上海醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的主要做法。他說： “我們一是確定了一個(gè)核心，即 ‘三基兩定一結(jié)算’。其中， ‘三基’指基本醫(yī)保藥品目錄、基本診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療設(shè)施三項(xiàng)管理辦法， ‘兩定’指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店管理辦法， ‘一結(jié)算’指醫(yī)保支付費(fèi)用總額預(yù)算管理。二是組建了一支隊(duì)伍，即 ‘一處一所’。在醫(yī)保改革初期即按照政事分開的原則，組建了定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處及市醫(yī)保監(jiān)督檢查所。三是制定了一部政府規(guī)章。在總結(jié)十多年醫(yī)保監(jiān)督管理實(shí)踐的基礎(chǔ)上，2011年以市政府令的形式發(fā)布了 《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》，提高了醫(yī)保管理工作法制化、規(guī)范化水平。四是形成了一個(gè)工作機(jī)制，即聯(lián)合執(zhí)法工作機(jī)制。他們利用相關(guān)部門職能優(yōu)勢，形成管理合力，其中以市醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合投訴為平臺(tái)，與衛(wèi)生部門聯(lián)合執(zhí)法，共同解決群眾看病就醫(yī)突出問題；以本市平安建設(shè)實(shí)事項(xiàng)目為平臺(tái)，聯(lián)合多部門，共同防范和打擊騙保販藥和醫(yī)保欺詐違法活動(dòng)。五是建立一個(gè)網(wǎng)上監(jiān)管信息系統(tǒng)。醫(yī)保制度改革初期，本市即實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保結(jié)算信息全市聯(lián)網(wǎng)，利用醫(yī)保信息系統(tǒng)初步建立了以‘兩個(gè)異常’（月門診就診次數(shù)和費(fèi)用異常）審核為中心的事后監(jiān)管機(jī)制。”
“4331”的監(jiān)管模式
在實(shí)踐中，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所采取了 “4331”的醫(yī)保監(jiān)管模式。
“4”指4類監(jiān)管對(duì)象。他們將醫(yī)保供需雙方直接涉及的參保人、醫(yī)師、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店均列為監(jiān)管對(duì)象。這是各項(xiàng)政策貫徹實(shí)施、基金安全得到切實(shí)保障的首要前提條件。
“3”指3種監(jiān)管形式，即常規(guī)檢查、專項(xiàng)檢查、舉報(bào)檢查相結(jié)合。常規(guī)檢查是按照年度監(jiān)督檢查計(jì)劃，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店實(shí)施的定期檢查。自2008年起，監(jiān)督所啟動(dòng)了對(duì)參保人員就醫(yī)行為、醫(yī)師診療行為的網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控。專項(xiàng)檢查是針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的突出問題開展的檢查，具有目標(biāo)明確、統(tǒng)一部署、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、檢查時(shí)間較短、任務(wù)較重等特點(diǎn)。舉報(bào)檢查是根據(jù)舉報(bào)線索進(jìn)行的案件調(diào)查。
第二個(gè) “3”指3個(gè)監(jiān)管環(huán)節(jié)，即事前、事中、事后全程監(jiān)管。事前預(yù)防是通過醫(yī)生工作站對(duì)就醫(yī)費(fèi)用、用藥合理性等信息進(jìn)行事前提示，內(nèi)容包括病人的健康特征、近期病人可能重復(fù)的診療情況等。事中控制是對(duì)有政策規(guī)定或明確特征的違規(guī)行為給予事中控制，在實(shí)時(shí)交易中加入控制規(guī)則。如對(duì)醫(yī)保范圍內(nèi)外項(xiàng)目的判定、分類自負(fù)的計(jì)算等。對(duì)于違反規(guī)則的，實(shí)時(shí)結(jié)算時(shí)予以攔截，在違規(guī)發(fā)生之時(shí)予以干預(yù)。事后審核指對(duì)可能存在的疑似違規(guī)行為進(jìn)行事后監(jiān)控。上海市目前開展的常規(guī)檢查、專項(xiàng)檢查和舉報(bào)檢查，一般情況下都事先進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的篩查和分析，鎖定問題后再進(jìn)行有針對(duì)性的檢查。
“1”指1套技術(shù)手段，主要是以醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)平臺(tái)，以監(jiān)控指標(biāo)、監(jiān)控規(guī)則及醫(yī)保知識(shí)庫為核心，建立網(wǎng)上監(jiān)控計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，提高醫(yī)保監(jiān)管工作的系統(tǒng)性、準(zhǔn)確性和時(shí)效性。
明顯的監(jiān)管成效
在過去的十幾年里，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所精心組織實(shí)施醫(yī)保各項(xiàng)監(jiān)督檢查工作，取得了明顯成效，追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金3.06億元。通報(bào)批評(píng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)174家次，中止醫(yī)保結(jié)算關(guān)系28家次，取消定點(diǎn)資格或治療項(xiàng)目6家，中止執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保結(jié)算資格39人次。與公安機(jī)關(guān)合作查處重大騙保案件47起，涉案人員67人，其中32起騙保案件的53名騙保人被判處有期徒刑，最高刑期13年。
陳興明所長說，目前醫(yī)保監(jiān)管工作還面臨幾個(gè)困難，主要是不斷增加的業(yè)務(wù)量與人力資源之間的矛盾，區(qū)縣兩級(jí)管理體制之間的矛盾，橫向部門之間的協(xié)調(diào)問題，配套的法律、法規(guī)難以適應(yīng)醫(yī)保改革發(fā)展需要的問題，醫(yī)保的監(jiān)督管理范圍和手段必須與時(shí)俱進(jìn)等問題。未來，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所將以信息技術(shù)為基礎(chǔ)，創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)督檢查手段；以聯(lián)合、聯(lián)動(dòng)執(zhí)法為主線，加強(qiáng)橫向聯(lián)合，保持打擊違法行為的高壓態(tài)勢；探索建立違規(guī)參保人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)黑名單公示制度；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師談話制度；探索建立醫(yī)保監(jiān)管咨詢決策專家?guī)欤唤槿脶t(yī)保藥品招標(biāo)工作，從醫(yī)保藥品、耗材等入門階段進(jìn)行干預(yù)，從源頭上為醫(yī)?；鸬暮侠硎褂眠M(jìn)行監(jiān)督管理。
巡查防掛床 管好救命錢
黑龍江省林口縣醫(yī)保局通過加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查，及時(shí)掌握參?；颊叩淖≡褐委熐闆r，管控小病大治、住院掛床，遏制醫(yī)?；鹋苊暗温﹩栴}的發(fā)生。圖為日前林口縣醫(yī)保局的稽查人員正在醫(yī)院核查參保患者住院情況。
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