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職工基本醫(yī)療保險辦法12月起實(shí)施 統(tǒng)籌支付限額提至34萬
2017-03-15 08:00:01
無憂保
據(jù)中國上海政府網(wǎng)報道，《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）已于2013年9月30日經(jīng)市政府第25次常務(wù)會議審議通過，并將于2013年12月1日起正式實(shí)施。
此次立法的特點(diǎn)是將已經(jīng)調(diào)整并實(shí)施的職工基本醫(yī)療保險政策用政府規(guī)章的形式予以確定。
重新制定《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法》涉及調(diào)整的主要內(nèi)容包括：
擴(kuò)大了適用范圍?！掇k法》將適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶，其中的“企業(yè)”不僅限于“城鎮(zhèn)企業(yè)”，實(shí)質(zhì)上是將本市所有企業(yè)及其職工納入職工基本醫(yī)療保險制度，擴(kuò)大的適用范圍涉及原參加小城鎮(zhèn)綜合保險的本市郊區(qū)用人單位及其從業(yè)人員、原參加綜合保險的外來從業(yè)人員以及有雇工的個體工商戶及其幫工。
調(diào)整了部分繳費(fèi)比例。用人單位按繳費(fèi)基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的比例由原10%調(diào)整為9%，但用人單位繳納地方附加醫(yī)療保險費(fèi)的比例仍為2%，在職職工個人2%的繳費(fèi)比例也不作調(diào)整。
提高了門急診醫(yī)療待遇。本市調(diào)整完善門急診醫(yī)療保險待遇的做法，一是簡化人群分檔，改變原來出生年月的劃分標(biāo)準(zhǔn)，將人群劃分為在職45歲以下、45歲至退休、退休至70歲以及70歲以上四檔；二是適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)院自負(fù)比例，適當(dāng)提高不同人群在不同級別醫(yī)院的醫(yī)保基金支付比例；三是確保新老辦法平穩(wěn)銜接，保證所有參保人員的門診待遇不下降，對“退休老人”待遇不變，對1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作的人員采用待遇就高的過渡辦法。
明確了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和比例的調(diào)整原則和程序。此次廢舊立新，除對相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和比例作了相對確定的定義外，對調(diào)整所應(yīng)遵循的原則作了明確，即基本醫(yī)療保險水平與本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)、保持基本醫(yī)療保險待遇合理梯度和提高醫(yī)療資源使用效率。
擴(kuò)大了門診大病范圍?！掇k法》將納入門診大病范圍的惡性腫瘤治療方式由原化學(xué)治療、放射治療，擴(kuò)大到內(nèi)分泌特異治療、同位素治療、介入治療和中醫(yī)治療，以及部分精神病病種如精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病，從而保障了這部分參保人員的醫(yī)療需求。
完善了個人賬戶資金使用辦法。為引導(dǎo)參保人員主動節(jié)約個人賬戶資金，完善了個人賬戶資金使用辦法，即參保人員用完當(dāng)年個人賬戶資金（而不是原規(guī)定用完歷年個人賬戶資金）后即進(jìn)入“自負(fù)段”，歷年個人賬戶資金可用于支付個人自負(fù)段和共付段的個人自負(fù)部分。同時，在職職工和退休人員到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用，也可由個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金支付。
提高了統(tǒng)籌基金最高支付限額。按照國家要求，本市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額從制度建立最初的7萬元提高到34萬元。
對靈活就業(yè)人員設(shè)置享受醫(yī)保待遇等待期。《社會保險法》規(guī)定，靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，這意味著對這部分人群參加基本醫(yī)療保險，法律規(guī)定為自愿而非強(qiáng)制。為防止靈活就業(yè)人員逆向選擇，降低基金風(fēng)險，對首次參?；蛑袛鄥⒈５撵`活就業(yè)人員，在享受基本醫(yī)療保險待遇方面設(shè)置6個月的等待期，是有必要的，市政府有關(guān)部門此前已經(jīng)過慎重考慮和論證。同時，考慮到設(shè)置等待期需要較強(qiáng)的可操作性，因此，《辦法》明確，由市人力資源社會保障局制定等待期的具體設(shè)置辦法。
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