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醫(yī)保付費總額控制：絕不是一“包”了之
2017-03-15 08:00:01
無憂保
9月9日，四川廣元市中心醫(yī)院神經(jīng)外科4病房里，因腦干出血而處于昏迷狀態(tài)的參?；颊呤泛懔σ庾R仍不清醒，其生命指征也還沒有完全平穩(wěn)下來。
自5月12日史恒力在家洗頭時突發(fā)腦出血被緊急送進廣元市中心醫(yī)院至今，在近4個月的時間里，史恒力的醫(yī)療費用超過20萬元，雖然生命被搶救了回來，但因腦干出血量較大，其自主意識能否恢復仍是一個未知數(shù)。談起史恒力的病情，其愛人望方生說：“多虧她有醫(yī)保，要不家里早垮了。我期盼著能出現(xiàn)奇跡，她能早點清醒過來。”
廣元市中心醫(yī)院神經(jīng)外科主任賈元光介紹： “我們對史恒力制定的治療方案是， 先通過治療穩(wěn)定其生命指征，等各項生命指標都穩(wěn)定了，就轉(zhuǎn)到社區(qū)維持治療，觀察病情下一步的發(fā)展。”
提起醫(yī)保付費總額控制，許多人最擔心的是醫(yī)院推諉病人。廣元市是實施了醫(yī)保付費總額控制的地區(qū)，但像史恒力這樣的危重參?；颊?，并沒有遭到定點醫(yī)院的推諉。為什么呢？ “關(guān)鍵是要建立合理的總額核定機制和相應(yīng)的監(jiān)管機制，絕不是一 ‘包’了之。”廣元市醫(yī)保局崔發(fā)金局長說。
記者在采訪中了解到，廣元市解決這一問題的辦法是 “堵疏結(jié)合”。醫(yī)院推諉危重病人的原因是經(jīng)濟利益作祟， “堵”就是經(jīng)濟處罰，罰得他不敢。廣元市醫(yī)保局副局長淳平給記者算了這樣一筆賬：以一個年醫(yī)保付費總額為500萬元的醫(yī)院為例，如發(fā)生一起推諉病人的案例，將受到的經(jīng)濟損失是：給舉報者5000元的獎金由醫(yī)院支付，一個職工醫(yī)保年最高支付限額23.8萬元的扣款，扣全年核定總額的10%，約50萬元。另外，醫(yī)院整體扣分增加還會造成下年度醫(yī)院醫(yī)保付費核定總額的減少。
“疏”則是不讓接受危重病人的醫(yī)生吃虧。實施醫(yī)保付費總額控制后，各醫(yī)院必然會加大對科室和醫(yī)生相關(guān)費用的考核，其中均次住院費用是一個重要指標。雖然對一個醫(yī)院來說，一年的均次住院費用可以進行總量上的大數(shù)平均，但對某個醫(yī)生來說，由于每個月所管的住院病人不多，如果這個月收治了危重病人，他所負責的病人就會超過均次住院費用，不僅擔了風險受了累，還會被扣錢。廣元市醫(yī)保在考核中為此專門制定了 “超過次均住院費用3倍以上的病例 （人數(shù)不超過全院醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的10%），雖費用仍在總額之內(nèi)，但實行單獨審核，不納入總體次均費用考核范圍”的規(guī)定。這樣，醫(yī)院也會照此辦理，將接收的危重病人作為特例來處理，醫(yī)生、科室和醫(yī)院就不會吃虧。
廣元市位于川北貧困山區(qū)，經(jīng)濟排名在四川省21個市 （州）中倒數(shù)第五。2006年，在市本級醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損2282萬元的情況下，通過實施 “兩定點”招標和醫(yī)保付費總額控制，不但保障了參保人員基本醫(yī)療待遇水平不斷提高，還實現(xiàn)了醫(yī)保制度的平穩(wěn)健康運營，當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生水平穩(wěn)步發(fā)展的 “三贏”。2012年，國務(wù)院醫(yī)改辦的領(lǐng)導在考察了廣元醫(yī)保后，將其建立起的競爭、自律、監(jiān)管并重機制稱為 “廣元醫(yī)保模式”。四川省原省長蔣巨峰曾兩次對廣元醫(yī)保的做法作出肯定性批示。2013年，廣元市委、市政府將廣元醫(yī)保的做法評為 “特殊貢獻獎”。廣元醫(yī)保的實踐證明，保障百姓的基本醫(yī)療，不在于財力的強弱，而在于制度設(shè)計的是否科學，執(zhí)行力是否到位。
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