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醫(yī)保總額預(yù)付致醫(yī)院推諉病人
2017-03-16 08:00:01
無憂保
自費(fèi)可住院，醫(yī)保住不了—三個(gè)月前長春患者于桂英的遭遇讓她的家人至今氣憤難平。記者了解到，一些地方實(shí)行醫(yī)保總額預(yù)付制度后，醫(yī)院婉拒、推諉病人現(xiàn)象多有發(fā)生。醫(yī)院醫(yī)保博弈，患者成犧牲品。
自費(fèi)可住院，醫(yī)保住不了
不久前，69歲的長春市民于桂英突然昏迷，家人撥打120后緊急把她送到長春市一家三甲醫(yī)院。“還沒等做C T，急診醫(yī)生根據(jù)癥狀已經(jīng)斷定是腦出血”，于桂英的女兒說。于桂英持有職工醫(yī)?？?/a>，家人想趕緊辦理住院手續(xù)。沒想到值班醫(yī)生告訴她們，如果要住院，就得自費(fèi)。“院里有規(guī)定，省市醫(yī)?；颊叨疾唤恿?。”
于桂英的女兒說，當(dāng)時(shí)母親昏迷不醒，情況十分危急，轉(zhuǎn)院已經(jīng)來不及了，沒辦法家人只好自費(fèi)掏錢住院。
于桂英住了20多天醫(yī)院，花了1 .8萬元。“我母親出血量少只有9亳升，進(jìn)行了保守治療。如果超過10亳升就要手術(shù)，花的錢就多了。”于桂英的女兒說，“辦理了醫(yī)保卻還要自己掏錢，太不合理了。”
于 桂 英 住 院 后 ， 她 的 家 人 發(fā)現(xiàn) ， 病 房 里 還 有 兩 個(gè) 病 友 同 她 一樣，都是有醫(yī)?？?/a>用不了只能自費(fèi)住院的。“聽說是醫(yī)保欠醫(yī)院錢，所以醫(yī)院就不收醫(yī)保患者。”
據(jù)了解，我國實(shí)行醫(yī)保總額預(yù)付后，北京、上海、安徽、河北、山東等地都曾有醫(yī)院婉拒、推諉病人現(xiàn)象發(fā)生。
總額預(yù)付惹的禍
總額預(yù)付是為了控制醫(yī)保費(fèi)用增長過快實(shí)施的一種制度。我國醫(yī)保 付 費(fèi) 方 式 曾 長 期 實(shí) 行 項(xiàng) 目 付 費(fèi)制，醫(yī)院花多少醫(yī)保給報(bào)多少。這種付費(fèi)機(jī)制下，醫(yī)院濫檢查、濫用藥、過度治療等行為較為突出，醫(yī)療費(fèi)用過快增長。
正是在這種背景之下，我國開始推行醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付制。一般來說，總額預(yù)付通常以上一個(gè)醫(yī)保年度基金收入為基數(shù)，考慮一定增長率，“以收定支”確定本醫(yī)保年度基金支付總盤子，然后再將這個(gè)總盤子按照一定比例在所有定點(diǎn)醫(yī)院間進(jìn)行分配。
總 額 預(yù) 付 有 效 預(yù) 防 了 基 金 風(fēng)險(xiǎn)。過去，大醫(yī)院如果有床位就會(huì)誘導(dǎo)住院，就連降血糖也要住院。據(jù)了解，在實(shí)行總額預(yù)付前，2011年長春市醫(yī)保住院率曾高達(dá)40%，意味著全市100萬參保職工三個(gè)月住 了 一 遍 院 。 去 年 實(shí) 行 總 額 預(yù) 付后，長春市醫(yī)保住院率已經(jīng)控制到10%以下。
“總額預(yù)付控制了醫(yī)療費(fèi)用增長，醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)降低了，但是把矛盾推給了醫(yī)院”，吉林大學(xué)第一醫(yī)院院長華樹成說。
吉林大學(xué)第一醫(yī)院是吉林省內(nèi)最大的三甲醫(yī)院，年門診量270萬人次，住院人數(shù)10萬人?；颊呷藬?shù)仍在以每年10%以上的速度增長。但是醫(yī)?；鹬Ц额~度的增長并 沒 有 跟 上 患 者 和 醫(yī) 療 費(fèi) 用 的 增長。據(jù)華樹成介紹，近三年來，吉林大學(xué)第一醫(yī)院因?yàn)槌^醫(yī)保額度而被省市兩級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒付的資金已達(dá)1 .5億元，平均每年5000萬元。“這個(gè)數(shù)字放在小醫(yī)院，早被壓垮了”，華樹成說。而這拒付的1 .5億 元 最 終 只 能 由 醫(yī) 院 自 行 消化。“等于醫(yī)院替患者買單了”。
不久前，北京協(xié)和醫(yī)院急診科主治醫(yī)師于鶯微博爆料，一名外院同行所在醫(yī)院向全體醫(yī)師下達(dá)命令要求，病人醫(yī)保定額消費(fèi)的10500元里，有盈余則獎(jiǎng)勵(lì)，超出消費(fèi)額則克扣醫(yī)生錢。據(jù)了解，為化解風(fēng)險(xiǎn)，全國不少醫(yī)院都采取層層分解指標(biāo)的方式，將醫(yī)保額度分給各科室 。 科 室 再 把 指 標(biāo) 分 解 給 醫(yī) 生 。“我們也是這樣，如果上半個(gè)月額度 超 了 ， 下 半 個(gè) 月 就 不 能 收 住 院了，收完之后得我們自己拿錢。”長春市一位三甲醫(yī)院的護(hù)士長說。
醫(yī)院醫(yī)保博弈
“ 總 額 預(yù) 付 制 度 下 出 現(xiàn) 推 諉病 人 現(xiàn) 象 在 意 料 之 中 ” ， 中 國 社會(huì) 科 學(xué) 院 經(jīng) 濟(jì) 研 究 所 微 觀 經(jīng) 濟(jì) 研究 室 主 任 朱 恒 鵬 說 。 朱 恒 鵬 分析 ， 在 年 度 總 額 既 定 的 情 況 下 ，醫(yī) 院 接 診 病 人 越 少 ， 尤 其 是 花 費(fèi)較 高 的 重 病 人 越 少 ， 形 成 的 結(jié) 余越 多 ， 醫(yī) 院 收 益 越 大 。 因 此 ， 在總 額 預(yù) 付 制 下 ， 醫(yī) 院 有 推 諉 病 人尤其是重病人的激勵(lì)。
長春市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給醫(yī)院的額度是一個(gè)綜合額度，不主張醫(yī)院采取層層分解指標(biāo)的方式分給下面科室；另外，醫(yī)保也有嚴(yán)格規(guī)定，嚴(yán)禁推諉患者，如果出現(xiàn)一定比例推 諉 患 者 現(xiàn) 象 將 取 消 醫(yī) 保 定 點(diǎn) 資格。
“這一條事實(shí)上很難做到”，朱恒鵬說。國內(nèi)大部分地區(qū)，公立醫(yī)院“一家獨(dú)大”，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者沒有選擇余地。據(jù)記者了解，長春市醫(yī)保盤子30多億元，吉林大學(xué)下屬的三家三甲醫(yī)院每年分去近一半以上。“從表面看醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)似乎執(zhí)掌著定點(diǎn)資格的大權(quán)，事實(shí)上，由于一些三甲醫(yī)院的社會(huì)影響和壟斷地位基本已經(jīng)形成，即使拒收病人，醫(yī)保經(jīng)辦部門能否真正取消其定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)后群眾會(huì) 不 會(huì) 滿 意 ， 這 些 問 題 都 很 難說。”東北師范大學(xué)社保專家韓俊江說。
何況，大多數(shù)醫(yī)院都不會(huì)明目張膽地推諉病人。記者在采訪中了解到，多數(shù)醫(yī)院對(duì)醫(yī)?；颊卟扇〉氖?“ 婉 拒 ” 方 式 ， 比 如 說 沒 有 床位，患者什么辦法也沒有。
應(yīng)完善總額預(yù)付制度
“ 總 額 預(yù) 付 應(yīng) 該 是 一 個(gè) 好 制度，但是好制度用在不合適的場所未必取得好效果”，北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國恩說?？傤~預(yù)付的前提應(yīng)該是醫(yī)院所收治病人和病種相對(duì)穩(wěn)定，但事實(shí)上由于人口的流動(dòng)性和政策的多變性，一些大型三甲醫(yī)院很難保持這種穩(wěn)定性。因此 會(huì) 導(dǎo) 致 總 額 預(yù) 付 可 能 是 粗 線 條的，不夠精細(xì)。
“總額預(yù)付從政策方向看沒有問題，基金支出更平穩(wěn)；但新生事物需要時(shí)間來調(diào)整”，長春市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)局相關(guān)人士表示。“醫(yī)?？傤~預(yù)付在某種程度上倒逼醫(yī)院加強(qiáng)管理，控制醫(yī)療成本，現(xiàn)在很多醫(yī) 院 并 不 適 應(yīng) ， 還 需 要 時(shí) 間 磨合。”
華樹成表示，醫(yī)?？梢詫?shí)行總額預(yù)付，但不能采取粗放的砍塊方式 ， 而 是 應(yīng) 該 更 科 學(xué) 更 精 細(xì) 。 首先，醫(yī)保對(duì)不同醫(yī)院患者定額應(yīng)有不同。“一個(gè)心臟科病人，在長春市外五縣看，人均8000元就可以下來；到三甲醫(yī)院來的都是重患，上 一 個(gè) 支 架 就1萬 多 ， 加 上 檢 查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)就要2萬多元。看一個(gè)賠一萬多元。其次，對(duì)醫(yī)院超支部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以加強(qiáng)審查，真正由于過度醫(yī)療引起的超支，可以按比例扣回，而屬于正當(dāng)醫(yī)療的部分應(yīng)該正常支付。”
華樹成建議醫(yī)保和醫(yī)院之間建立一種談判機(jī)制，通過談判磋商使醫(yī)保定額更合理。
“中國醫(yī)保制度缺少精算，缺乏 對(duì) 于 風(fēng) 險(xiǎn) 和 可 持 續(xù) 性 的 精 確 評(píng)估，總額預(yù)付更是如此”，東北師范大學(xué)社保專家韓俊江說。按病種分組付費(fèi)被認(rèn)為是一種比較科學(xué)的付費(fèi)方式，但是因?yàn)樾枰罅壳捌跍?zhǔn)備和復(fù)雜的測算，目前還難以推行。韓俊江認(rèn)為，可以考慮總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等混合付費(fèi)方式相互補(bǔ)充。
不過，華樹成擔(dān)憂，現(xiàn)在體制機(jī)制下，單純依靠醫(yī)?？刂漆t(yī)療費(fèi)用、解決看病貴很難。“醫(yī)院很難不超醫(yī)保額度”。他說，“一個(gè)醫(yī)院應(yīng)該拿出收入的25%支付員工工資，現(xiàn)在國家只給10%，余下的都要醫(yī)院自己去掙，醫(yī)院怎么能不逐利？而現(xiàn)行的收入分配機(jī)制下，醫(yī)護(hù)人員薪酬實(shí)際上仍和醫(yī)療收入掛鉤 ， 過 度 醫(yī) 療 現(xiàn) 象 更 是 難 以 避免。”
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