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醫(yī)保騙保鏈條起底：藥販子掌控退休老人醫(yī)?？?/h1>
2017-03-16 08:00:01
無憂保
[ 一盒價值100元的藥品，用醫(yī)保卡購買再轉(zhuǎn)手賣給藥販子，最多能獲利近40元。“有些老人直接把藥賣了，掙幾十塊錢轉(zhuǎn)身就去菜市場買點(diǎn)菜，或找朋友搓麻將。” ]
伴隨著中國醫(yī)保體系覆蓋面的不斷擴(kuò)大，近年來，醫(yī)保騙保案在全國各地也層出不窮，《第一財經(jīng)日報》記者近日調(diào)查顯示，在醫(yī)保騙保已呈鏈條式作案背后，是中國醫(yī)保騙保立法監(jiān)管亟待完善的現(xiàn)實(shí)。
醫(yī)保騙保冰山一角
今年7月18日，北京市朝陽區(qū)方面稱，北京市醫(yī)療騙?；硬粩喾?，手法更趨于隱秘性。自2012年建立北京市首支醫(yī)保監(jiān)察大隊(duì)以來，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療騙保案件立案251件。
6月底，一起異地詐騙醫(yī)保窩案在上海市閘北區(qū)人民法院判決，涉案人員眾多，共騙取報銷醫(yī)?；?00多萬元。
“醫(yī)?；鹪p騙越來越呈現(xiàn)犯罪團(tuán)伙化、手段隱蔽化、利益鏈條化的態(tài)勢。”上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所副所長陳金江對本報記者說，隨著我國全民醫(yī)保制度的逐漸建立，醫(yī)療保險欺詐案件也越來越高發(fā)。
目前我國醫(yī)保體系覆蓋總數(shù)已經(jīng)超過13億人，醫(yī)?；鸬囊?guī)模也在不斷擴(kuò)大，去年包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作三項(xiàng)基本醫(yī)療保險總支出約9000億元，今年預(yù)計(jì)超過1萬億元。
今年全國兩會期間，人社部副部長胡曉義稱，風(fēng)險很可能來自醫(yī)?；鸬墓芾碚?、醫(yī)保基金支付的對象和少數(shù)參保人員、患者。
盡管如此，目前并沒有任何具體數(shù)字可以說明我國的醫(yī)保基金到底有多少被違規(guī)使用，但可從一些蛛絲馬跡中窺見醫(yī)保違規(guī)的嚴(yán)重性。
2009年11月出版的世界上第一份關(guān)于全球醫(yī)療衛(wèi)生成本的報告，通過對6個國家66個成功的衡量項(xiàng)目對欺詐損失進(jìn)行了計(jì)算，得到的欺詐率為5.6%。陳金江說，反欺詐工作薄弱的國家，這個比例顯然要更高。
也有說法稱，中國醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)率達(dá)到20%～30%，上海市人保局醫(yī)保辦定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處有關(guān)負(fù)責(zé)人對本報記者說，如果從“因病施治、合理治療”的原則考量，這個數(shù)字只能算得上是保守估計(jì)。
2012年初《貴陽晚報》的一則報道稱，2011年貴陽市針對各種違規(guī)騙保行為，加大了處罰力度。在貴陽市人社局和衛(wèi)生局聯(lián)手開展的“四類醫(yī)療 機(jī)構(gòu)”(營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu))專項(xiàng)檢查中，137家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因內(nèi)部管理混亂、影響基金安全，被暫停部分(或全部) 醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行整改，占被檢查醫(yī)院總數(shù)的71%。
在對定點(diǎn)藥店管理方面，自醫(yī)保啟動以來貴陽市共查處嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)藥店243家，占總定點(diǎn)藥店的50%，全部都被暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行整改，其中4家被取消定點(diǎn)資格。
近幾年來，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)察監(jiān)管在逐漸加強(qiáng)，全國各地也逐漸開始組建醫(yī)保監(jiān)察機(jī)構(gòu)，比如，2012年天津市就成立了醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所。
上海是全國最早成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)的城市。從2001年9月上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所成立至2012年底，上海共追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?.06 億元，與公安機(jī)關(guān)合作查出重大騙保案47起，其中32起案件中的53名騙保人被判處有期徒刑，最高刑期13年。陳金江說，基本上所有類型的醫(yī)保詐騙案例上海都出現(xiàn)了。
但是，“能夠被查出來的，只是冰山的一小角。”上述醫(yī)藥監(jiān)管處負(fù)責(zé)人說。
門診迅速上升
2001年1月，上海公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度廢除，開始推進(jìn)職工醫(yī)保制度改革。覆蓋了500多萬名職工和200多萬名退休人員，共計(jì)760萬人。
但是，當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用的支出急劇增加，增速在30%以上。“主要是門診支出上升太快，我們根本就看不懂，有些老人每天都到醫(yī)院去看病開藥，有人甚至每個月就醫(yī)次數(shù)達(dá)上百次。”陳金江說。
上海醫(yī)保從開始之初就實(shí)行住院和門診統(tǒng)籌，門診就診量的大幅上升，使得醫(yī)?；鸪惺芰司薮蟮闹С鰤毫?。
從2001年9月1日起，上海市開始試行《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診高額費(fèi)用監(jiān)管審核試行辦法》，對參保職工門診就醫(yī)中高頻次、高費(fèi)用等異常情況進(jìn)行重點(diǎn)審核。凡月門診就醫(yī)達(dá)20次、月門診醫(yī)療費(fèi)用達(dá)8000元等異常情況作暫停使用處理。
到了2002年，上述兩個指標(biāo)收緊至15次和5000元。陳金江說，上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所最初的工作重心，就是對個人就醫(yī)行為的監(jiān)管。
但是，與外地的就醫(yī)格局不同，2001年上海同時放開了定點(diǎn)醫(yī)療，參保人可持卡在全市500多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自由選擇。“這種通道式的就醫(yī)方式給監(jiān)管帶來了極大的挑戰(zhàn)。”陳金江說。
據(jù)2002年新華社報道，上海兩名退休人員在短短幾天里，先后在多家醫(yī)院看病、拿藥，總金額分別達(dá)1.5萬元和1.8萬元。其中一名75歲的女性，醫(yī)?？?/a>上還出現(xiàn)了一項(xiàng)人工流產(chǎn)手術(shù)費(fèi)。原來孫輩們看病甚至人流的費(fèi)用都算到老人的醫(yī)?？?/a>上了。
另一起案件則稱，2001年1月～6月，張偉平以幫助身為離休干部的父親配藥為名，持父親的上海市公費(fèi)醫(yī)療證，在上海一家市級醫(yī)院先后“就 診”100余次，配取“開博通片”、“洛西卡”等大量昂貴藥品。張還同時開了幾個科室的病歷卡，有時一天之內(nèi)每個科室都要掛一遍號。
政策規(guī)定，離休干部的醫(yī)療費(fèi)用全部由醫(yī)?；鹬Ц?。半年時間內(nèi)，上海醫(yī)?；馂檫@張醫(yī)?？?/a>支付醫(yī)療費(fèi)用近26萬元，而張父實(shí)際需用的醫(yī)療費(fèi)只有1萬多元，大部分藥品都被張偉平低價販賣給他人或用于贈送。
曾有一段時間，上海的菜市場、醫(yī)院門口冒出不少有“收購藥品”牌子的攤點(diǎn)。藥販?zhǔn)账帟r通常按市場價的50%給付，遠(yuǎn)高于上海市醫(yī)保參保人員配藥的自負(fù)比例。有些參保者還會根據(jù)藥販的要求，配來達(dá)美康、蒙諾、洛汀新、拜糖平、舒降脂等熱銷藥品。
一盒價值100元的藥品，用醫(yī)?？ㄙ徺I再轉(zhuǎn)手賣給藥販子，最多能獲利近40元。“有些老人直接把藥賣了，掙幾十塊錢轉(zhuǎn)身就去菜市場買點(diǎn)菜，或找朋友搓麻將。”上述醫(yī)藥監(jiān)管處負(fù)責(zé)人說。
“用自己的醫(yī)?？ㄅ渌?，吃一半賣一半，這也沒什么問題。”陳金江說，很多賣藥的參保人都是這樣的心態(tài)。
但是，2010年發(fā)生的“2·1專案”讓監(jiān)管者意識到，醫(yī)保詐騙的團(tuán)伙化、鏈條化已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重。當(dāng)年2月1日，上海破獲5個收購醫(yī)保卡配購醫(yī)保 藥品、非法販賣牟利的犯罪團(tuán)伙，現(xiàn)場繳獲醫(yī)?？?33張，各類藥品232種、3000余盒，價值17萬余元。據(jù)查，從2008年1月以來，犯罪團(tuán)伙共騙取 289張醫(yī)?？?，造成醫(yī)?；饟p失近500萬元。
“非參保人對醫(yī)保卡的掌控，對醫(yī)?；鸬臎_擊非常大。”陳金江說，犯罪嫌疑人作案分工明確，租卡、代配藥、倒賣等各環(huán)節(jié)都有專人負(fù)責(zé)。
上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所的趙螓蛉抽取涉案的289張城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？ㄖ械?44張醫(yī)保就診信息，并對2008年1月1日至2010年2月1日的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，244名參保人中，退休人員229人，占總參保涉案人數(shù)的93.47%。
而上述244人中，有108人通過出租醫(yī)保卡獲利在2500元以下，月獲利不足100元。獲利在2500元～5000元，每月獲利100元～200元的有37人。也就是說，大多數(shù)人每月只獲得了一兩百元的蠅頭小利。
“今年我們還發(fā)現(xiàn)了一個新情況，參保人出租醫(yī)?？ǎ约阂缘乃巹t由藥販子免費(fèi)提供，連自己的自負(fù)段都省去了。”陳金江說。
上海醫(yī)保待遇分為賬戶段、自負(fù)段和共付段，一旦患者賬戶資金用完，就進(jìn)入個人現(xiàn)金支付的“自負(fù)段”，再進(jìn)入醫(yī)?；鹋c個人按一定比例分擔(dān)的“共付段”。
相比在職職工自負(fù)段1500元，退休老人的自負(fù)段只有700元，且共付段的支付比例也較在職職工更加優(yōu)惠。比如在三級醫(yī)院就醫(yī)，44歲以下的在職職工共付段報銷比例為50%，而退休到69歲的老人，報銷比例為70%，70歲以上老人則是75%。
退休人員醫(yī)保支付水平比在職職工高，也是藥販子更喜歡找老人“合作”的原因。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的冒險
騙保不僅出現(xiàn)在參保人和藥販子之間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也同樣存在諸多違規(guī)現(xiàn)象。比如，將醫(yī)保不予支付的診療項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算、過度醫(yī)療、分解收費(fèi)、分解住院等。
“分解住院”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取醫(yī)?；鸬某Ｓ檬侄沃?。醫(yī)院讓本可一次住院康復(fù)的病人多次住院，通過增加次數(shù)套取醫(yī)保基金。掛床“住院”則是另一種極端手段，醫(yī)院虛設(shè)住院病人，將醫(yī)保參保人的卡拿來辦住院手續(xù)，本人并不住院，但檢查、化驗(yàn)、吃藥等開銷卻由醫(yī)保埋單。
在公立醫(yī)院原有分配模式下，醫(yī)院主要根據(jù)業(yè)務(wù)收入確定可分配總額，內(nèi)部分配也主要以科室業(yè)務(wù)收入為依據(jù)。上述醫(yī)藥監(jiān)管處負(fù)責(zé)人稱，以藥養(yǎng)醫(yī)的模 式，使一些醫(yī)生會誘導(dǎo)或強(qiáng)制持卡人購買治療效果并不大的輔助類藥品。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，這種類似于保健品的藥物一年就消費(fèi)將近十幾億元。
而上海則因?yàn)獒t(yī)改推進(jìn)更為快速，出現(xiàn)了一些新的狀況。比如，在醫(yī)保預(yù)算管理之下，一旦醫(yī)保年額度費(fèi)用用完后，部分醫(yī)院就不愿再收治醫(yī)保病人，一些患有嚴(yán)重慢性病又不得不住院接受治療的醫(yī)保病人只好先出院，再入院。
2011年，上海市曾出臺《關(guān)于嚴(yán)禁醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“假出院”等違規(guī)行為的通知》，并表示，原則上不將住院次均費(fèi)用、住院天數(shù)等作為醫(yī)保預(yù)算管理的考核指標(biāo)。當(dāng)年的專項(xiàng)執(zhí)法檢查中，查實(shí)的“假出院”違規(guī)行為追款高達(dá)1200余萬元。
此外，藥店也是醫(yī)保監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)。胡曉義稱，醫(yī)療保險定點(diǎn)的藥店有17萬多家，而且很多都是小藥店，要實(shí)現(xiàn)全面的聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控難度比較大。
近日，本報記者撥打了“廣州仁信財務(wù)”在網(wǎng)頁留下的聯(lián)絡(luò)電話，其稱醫(yī)保卡套現(xiàn)比例全廣州最高，套現(xiàn)手續(xù)費(fèi)全廣州最低，時間自由，全年無休。電話咨詢時，對方稱會有專人陪同持卡人到藥店買藥，一切都很正規(guī)。“去醫(yī)院屬于騙保，那個不能做的。”
對方也告訴本報記者，如果去他們指定的藥店使用醫(yī)保卡購買5000元的藥，可以拿到4100元。但如果堅(jiān)持要到醫(yī)院門診去配藥，那就只能拿到一半的錢，因?yàn)獒t(yī)院的藥比他們指定的藥店價格貴得多。
“我們買藥會買一整批，批號也是整的，這樣賣出去對方收貨也比較好，給的價格也優(yōu)惠一點(diǎn)。如果用一兩百元買的批號是零散的，收貨人到時候又不怎么想要，就會把價格壓得很低。”對方說。
法律支撐不足
2011年，“防范和打擊騙取醫(yī)保藥品販賣違法活動”被列入上海平安建設(shè)實(shí)事項(xiàng)目，2013年，“防范和打擊醫(yī)保欺詐”再度被列入。陳金江說，通過幾年的綜合治理，面上遏制了藥品的販賣，但暗流依然洶涌。
趙螓蛉稱，個人詐騙醫(yī)?；鸨O(jiān)管難度較大，門診納入統(tǒng)籌后必須探索有針對性的特殊管理機(jī)制和辦法來監(jiān)管門診醫(yī)療服務(wù)，否則，門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用支付風(fēng)險難以控制。
在對參保人出現(xiàn)的門診費(fèi)用異常和就診次數(shù)異常的監(jiān)控審核之外，2008年起，上海啟動了參保人員就診行為以及醫(yī)師診療行為的網(wǎng)上實(shí)時監(jiān)控。
在長期的監(jiān)管工作中，上海逐漸積累了經(jīng)驗(yàn)，開始針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生經(jīng)常發(fā)生的違規(guī)收費(fèi)、過度醫(yī)療等行為，定期開展超量用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)檢查(化驗(yàn))、限制用藥、重復(fù)掛號、分解住院等10多項(xiàng)專項(xiàng)分析。
根據(jù)參保人、醫(yī)師、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的違規(guī)規(guī)律和特點(diǎn)，分別制定相應(yīng)的監(jiān)控規(guī)則。2009年，上海還建立了《常見違規(guī)藥品用法用量庫》，該庫收集了200多種參保人常配、醫(yī)生常開、藥販樂購的藥品。
2011年，原上海市第二人民醫(yī)院3名醫(yī)師因?yàn)轵_保人騙取醫(yī)保基金提供便利，最終被吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。
2012年起，上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所開始對醫(yī)師服務(wù)量在全市或同級醫(yī)院排名靠前的醫(yī)師的診療行為進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控和跟蹤分析，對出現(xiàn)明顯異常的醫(yī)師進(jìn)行約談。今年上半年已經(jīng)約談了約80名醫(yī)生。
但是，取證難、費(fèi)人力、藥販作案方式不易調(diào)查、法律支撐不足，都是目前打擊騙保的難題所在。
上述醫(yī)藥監(jiān)管處負(fù)責(zé)人說，參保人單次販藥金額往往只有百十元，很難構(gòu)成詐騙罪。“還必須有明確證據(jù)證明他與藥販確實(shí)構(gòu)成買賣藥品關(guān)系，這也會使 調(diào)查處理所需的人力與物力倍增。”對證據(jù)確鑿的醫(yī)保卡持卡人，一般會采取藥品追回、退賠，有時還會采取一定的行政處罰，但處罰力度都很輕。
上述“2·1專案”造成醫(yī)保基金損失共計(jì)約469萬元，人均造成損失1.9萬元。其中冒用醫(yī)?；鹦∮?萬元的，有94人。
上海于2010年出臺了《上海市醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》，陳金江說，目前依然缺少法律上的支撐和打擊的手段，導(dǎo)致參保人對犯罪成本沒有概念，我行我素。“我們現(xiàn)在希望在醫(yī)療保險詐騙方面立法，不立法也希望可以有一個司法解釋。”
2012年10月20日，人力資源和社會保障部社會保障研究所在湖南召開醫(yī)療保險反欺詐機(jī)制研討會。人社部社會保障研究所醫(yī)保室副主任董朝暉 說，目前我國醫(yī)保反欺詐仍舊存在明顯的薄弱環(huán)節(jié)。比如，盡管普通法可以作為反欺詐的依據(jù)，但懲罰力度難以衡量；《社會保險法》等專門法主要從行政處罰的角 度規(guī)定了醫(yī)保欺詐的處罰，但缺乏與刑事處罰的銜接。
“我們也在探討，如果參保人有販賣行為，但金額低于1萬元，能否把治安處罰和刑事責(zé)任相對接。但現(xiàn)在沒人做，因?yàn)楹芏喑鲎忉t(yī)?？ǖ亩际抢夏耆?，年紀(jì)大了，安全方面也要考慮。”陳金江說。
相關(guān)方面多年的監(jiān)控顯示，上海參保人出租醫(yī)?？ɑ蛘咧苯淤u藥給藥販者，多是老人、離休干部、特殊人群(血友病)、大病病人(尿毒癥、腫瘤等)，或者有刑期的病人。這類人群有多次開藥的條件，且會造假制造或加重病情，甚至逼迫醫(yī)生開藥。
“上海某兩家醫(yī)院的腎透析和移植大廳里，一些人在一起交流的不是家長里短，不是時事政治，更不是如何治愈好自己的病，而是如何把拿到的藥變成錢。”上述醫(yī)藥監(jiān)管處負(fù)責(zé)人說。
陳金江建議稱，應(yīng)采取措施使參保人不能隨便出借醫(yī)?？ǎ热?，可以把醫(yī)?？ê豌y聯(lián)功能捆綁在一起，這樣人們一般就不會出借自己的醫(yī)?？?。此外，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生的作用也有待發(fā)揮，實(shí)現(xiàn)各家醫(yī)院信息共享，使參保人不能重復(fù)配藥。
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