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烏魯木齊成為城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)
2017-03-16 08:00:01
無憂保
城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)今年將開始試點(diǎn)，報(bào)銷病種可從新農(nóng)合的22類重大疾病開始起步。
8月6日上午，新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)改辦召開自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作新聞發(fā)布會(huì)，對經(jīng)自治區(qū)人民政府同意的《自治區(qū)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施方案（試行）》進(jìn)行了發(fā)布、解讀。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)新的制度設(shè)計(jì)，當(dāng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員、新農(nóng)合參合人員發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，在基本醫(yī)療報(bào)銷基礎(chǔ)上，對其需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予再次補(bǔ)償。再次補(bǔ)償實(shí)際支付比例不低于50%。
2013年，將率先在塔城地區(qū)、阿勒泰地區(qū)、烏魯木齊市、阿克蘇地區(qū)、克州進(jìn)行試點(diǎn)。
哪些大病病種可以享受再次補(bǔ)償？實(shí)施方案中提及“各地可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)。”
自治區(qū)醫(yī)改辦副主任、自治區(qū)衛(wèi)生廳黨組書記殷宇霖說，這是指各試點(diǎn)地區(qū)結(jié)合實(shí)際情況可以繼續(xù)執(zhí)行新農(nóng)合22類重大疾病的大病補(bǔ)償政策。
目前，新農(nóng)合22類重大疾病的補(bǔ)償，采取從新農(nóng)合基金提取10%左右的資金作為大病統(tǒng)籌基金，主要用于參合人員患特殊22類重大疾病和發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。對符合大病保障的參合患者，按新農(nóng)合基金承擔(dān)70%，大病統(tǒng)籌基金按照30%比例予以補(bǔ)償。
據(jù)悉，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是自治區(qū)把醫(yī)改持續(xù)推向深入的一項(xiàng)重要部署。醫(yī)改四年來，自治區(qū)全民基本醫(yī)保制度的框架已經(jīng)建立，但大病保障仍然是個(gè)“短板”，城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，為使絕大部分人不會(huì)因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境，故開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。
當(dāng)日發(fā)布會(huì)結(jié)束后，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策解讀培訓(xùn)班隨即開班，此后，試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)改辦將制定各地相關(guān)辦法。5個(gè)試點(diǎn)地區(qū)114.43萬城鎮(zhèn)居民參保人員、292.17萬新農(nóng)合參合人員將率先享受此項(xiàng)政策。
22類重大疾病
兒童先天性心臟病、兒童白血病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂。
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超醫(yī)保目錄，合規(guī)費(fèi)用可再次報(bào)銷
實(shí)施方案表示，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)“對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予再次補(bǔ)償”，什么是“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”？自治區(qū)發(fā)改委黨組書記杜魯坤·托乎提說，方案中明確規(guī)定了，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用，也就是說，非醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)的藥品、治療項(xiàng)目等，只要是合規(guī)的費(fèi)用，都可以報(bào)銷。
他說，對于調(diào)研中反映出的過度醫(yī)療、大檢查等問題，實(shí)施方案還提出了可規(guī)定不予支付事項(xiàng)，各地可從“各類器官、組織移植的器官源及組織源；人工器官和體內(nèi)置放材料，超過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)限量價(jià)規(guī)定；新型昂貴的特殊檢查”等方面設(shè)定不予支付內(nèi)容。不予支付的內(nèi)容可視為不合理費(fèi)用。
個(gè)人花費(fèi)上浮，報(bào)銷比例隨之上浮
實(shí)施方案表示，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)“原則上在支付范圍內(nèi)的費(fèi)用，報(bào)銷不設(shè)最高支付限額”。那怎樣確定報(bào)銷比例？起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？
自治區(qū)醫(yī)改辦副主任、自治區(qū)人社廳副廳長劉長江說，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，重點(diǎn)解決個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的問題，比如癌癥、尿毒癥患者，醫(yī)療費(fèi)用很高，制度設(shè)計(jì)中會(huì)對重癥患者、困難人群給予傾斜，個(gè)人花費(fèi)額度如果上浮，報(bào)銷比例也會(huì)梯度隨之上浮。
至于起付標(biāo)準(zhǔn)，以上一年度當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民人均可支配收入、農(nóng)牧民人均純收入為參考。目前，合規(guī)支付范圍內(nèi)是不設(shè)上限的，但是對治療有效的營養(yǎng)補(bǔ)品、進(jìn)口高額器械等不適用這個(gè)辦法。
舉例說明
住院花12.4萬元，報(bào)銷近9萬
對于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行以后，參保（合）人員將享受到的實(shí)惠，自治區(qū)醫(yī)改辦副調(diào)研員李林玉舉了例子說明。
阿克蘇市居民加薩，55歲，心臟病患者，2012年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，住院21天，住院費(fèi)用開支情況：藥品96208元、床位費(fèi)2008元、診療項(xiàng)目10450元、進(jìn)口材料7800元、全自費(fèi)項(xiàng)目8100元、總費(fèi)用124566 元。
如果基本醫(yī)保報(bào)銷（總金額-起付線-個(gè)人自費(fèi)）×60%即（124566-500-10030）× 60% =68421.6元，加薩本次住院需個(gè)人承擔(dān)56144.4元。
若再享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷，假設(shè)報(bào)銷比例55%，起付標(biāo)準(zhǔn)是1萬元，那加薩可報(bào)銷（個(gè)人承擔(dān)-不予支付-起付線）×55% ，即（56144.4-7800 進(jìn)口材料-10000）×55%=21089.4元。
最終，加薩本次住院報(bào)銷89511元（基本醫(yī)保+ 大病保險(xiǎn)），而實(shí)際個(gè)人承擔(dān)35055元。
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