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標(biāo)簽： 醫(yī)保
東營(yíng):醫(yī)保城鄉(xiāng)并軌 村民多報(bào)銷兩成
2017-03-18 08:00:01
無(wú)憂保
本報(bào)東營(yíng)訊 4月15日,在東營(yíng)市人民醫(yī)院住院治療的廣饒縣稻莊鎮(zhèn)農(nóng)民聶明禮,在辦理出院手續(xù)時(shí)發(fā)現(xiàn),這次看病共花費(fèi)7094.97元,可報(bào)銷4612.6元；而元旦前的那次住院,他花了7500多元,新農(nóng)合報(bào)銷2500多元,個(gè)人掏了近5000元。
記者從聶明禮的報(bào)銷單上看到,醫(yī)療費(fèi)起付線金額為300元,比原來(lái)降低200元,“不予補(bǔ)償報(bào)銷的項(xiàng)目”一欄,今年較去年大幅減少,不予報(bào)銷的費(fèi)用不到去年的一成,整個(gè)報(bào)銷比例大約提高了20個(gè)百分點(diǎn)。
“全市統(tǒng)籌,一個(gè)平臺(tái)結(jié)算,市內(nèi)醫(yī)院不存在‘異地’,越來(lái)越多的病人選擇就近就醫(yī)。”東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任李秀菊表示,實(shí)行醫(yī)保并軌后,在市內(nèi)住院的參保居民,可現(xiàn)場(chǎng)結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)；若轉(zhuǎn)外就醫(yī),也只需去所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)交一次材料,統(tǒng)一審核通過(guò)后就可報(bào)銷,最大限度地免除了外出就醫(yī)的奔波之苦。
今年1月1日起,東營(yíng)市在全省率先統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn),將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“并軌”,統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),為全省實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)“一碗水端平”提供了“東營(yíng)樣本”。
“東營(yíng)模式最大特點(diǎn)就是‘歸口管理’,這為醫(yī)保改革提供了很好的組織保障。”山東大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心教授王健認(rèn)為,在統(tǒng)一的醫(yī)保“大盤(pán)子”下,按“人”的標(biāo)準(zhǔn)而不是按戶籍和城鄉(xiāng)的標(biāo)準(zhǔn)去劃分,確保了醫(yī)保的平等化。
多年來(lái),我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一直處于“二元分割”狀態(tài)。人力資源和社會(huì)保障部門(mén)管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),衛(wèi)生部門(mén)管新型農(nóng)村合作醫(yī)療,不僅不同身份人群享受的保障水平差異懸殊,還容易出現(xiàn)管理漏洞。
東營(yíng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“并軌”改革,最大的亮點(diǎn)在于打破了城鄉(xiāng)身份界限,只有交費(fèi)金額的不同,可按個(gè)人意愿自由選擇不同檔次的保障水平。東營(yíng)市社保中心主任劉童認(rèn)為,在確保城鄉(xiāng)居民現(xiàn)有醫(yī)療保障待遇水平不降低的條件下,不僅較好地實(shí)現(xiàn)了社會(huì)福利待遇的統(tǒng)一和平等,而且還實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、信息系統(tǒng)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一,全市還減少重復(fù)參保8.2萬(wàn)人,年節(jié)省財(cái)政補(bǔ)貼2670萬(wàn)元。
城鄉(xiāng)醫(yī)保“并軌”后,如何把“聚”起來(lái)的錢管好用好,是亟待解決的大問(wèn)題。
為此,東營(yíng)市強(qiáng)化監(jiān)管措施,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院及執(zhí)業(yè)醫(yī)師的監(jiān)督。目前全市已對(duì)全部醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行信用等級(jí)考核,為3800多名醫(yī)保醫(yī)師建立信用檔案,引進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為監(jiān)控軟件,與醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接,重點(diǎn)監(jiān)控目錄外自費(fèi)藥品占比、藥占比、檢查占比等,用以評(píng)估醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為是否規(guī)范。采取信息系統(tǒng)比對(duì)與重錄,可避免騙保和重復(fù)報(bào)銷。
東營(yíng)市還實(shí)行了醫(yī)保金預(yù)付制度,按醫(yī)院上年度聯(lián)網(wǎng)發(fā)生費(fèi)用(包括住院與醫(yī)藥費(fèi))總額的15%,由社保部門(mén)預(yù)付給醫(yī)院,再根據(jù)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)、有無(wú)違規(guī)、舉報(bào)等實(shí)際情況總體評(píng)估,按考核成績(jī)年底結(jié)算:醫(yī)院發(fā)生違規(guī)情況,預(yù)付金比例就會(huì)逐步降低,這對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是一種無(wú)形的監(jiān)督和約束措施。
王健表示,報(bào)銷比例提高后,醫(yī)保資金缺口壓力也會(huì)越來(lái)越大。新的醫(yī)療技術(shù)、新藥研發(fā)、老齡化都會(huì)引起醫(yī)療費(fèi)用的剛性上漲,這是不可控的,但通過(guò)成本核算規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的行為則是可控的。如此一來(lái),才能避免醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng),確保老百姓能真正從中受益。
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