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標(biāo)簽： 醫(yī)保
三大醫(yī)保將合體防二次報(bào)銷(xiāo) 青島實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算
2017-03-19 08:00:01
無(wú)憂(yōu)保
省審計(jì)部門(mén)披露的消息，我省存在醫(yī)保重復(fù)參保、重復(fù)參保人員套取醫(yī)保資金的現(xiàn)象，對(duì)此我省已經(jīng)出臺(tái)規(guī)定嚴(yán)防醫(yī)保重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。記者昨日采訪(fǎng)了解到，我市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合都已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)“即時(shí)結(jié)算”，在同一個(gè)窗口就可辦理報(bào)銷(xiāo)，患者只需支付自費(fèi)部分，此舉在很大程度上避免了二次報(bào)銷(xiāo)的出現(xiàn)。但重復(fù)參保的情況，由于尚無(wú)強(qiáng)制性規(guī)定，新農(nóng)合參合人加入職工醫(yī)保并無(wú)阻礙。
問(wèn)題 信息不共享被鉆空子
如果一名農(nóng)民在居住的農(nóng)村參加了新農(nóng)合，當(dāng)他外出打工時(shí)，按照規(guī)定還要在所在單位繳社保，其中包含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，一旦發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，出院結(jié)算時(shí)職工醫(yī)保會(huì)做第一次報(bào)銷(xiāo)。那么第二次報(bào)銷(xiāo)是如何實(shí)現(xiàn)的呢？衛(wèi)生部門(mén)一名專(zhuān)家告訴記者，本地或外地的參合農(nóng)民在職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，會(huì)拿到一張結(jié)算單，如果結(jié)算前該患者復(fù)印了住院費(fèi)發(fā)票，而且當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合結(jié)算部門(mén)并不排斥用復(fù)印件報(bào)銷(xiāo)，那么這名患者就“享受”到了重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。此外，也不排除某些城市在新農(nóng)合制度實(shí)施之初，存在允許“重復(fù)報(bào)銷(xiāo)”的政策漏洞。“重復(fù)報(bào)銷(xiāo)不是什么秘密，每年都會(huì)有人咨詢(xún)這個(gè)政策，但醫(yī)院說(shuō)了不算，規(guī)矩還是人社部門(mén)或新農(nóng)合管理部門(mén)定的，只有符合條件的醫(yī)院才會(huì)辦理結(jié)算，但有不少患者是帶著單據(jù)回老家報(bào)銷(xiāo)，具體情況醫(yī)院并不掌握。”一家醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人說(shuō)，為了避免重復(fù)報(bào)銷(xiāo)，按照規(guī)定該院只為患者打印一次發(fā)票，如果丟失了再來(lái)索要，只能出具蓋章的復(fù)印件，“復(fù)印件現(xiàn)在基本都不能用于報(bào)銷(xiāo)了，但難處也有，新農(nóng)合和職工、居民醫(yī)保屬于兩個(gè)系統(tǒng)，應(yīng)該算是一個(gè)較大的漏洞。”該負(fù)責(zé)人說(shuō)，重復(fù)參保應(yīng)該是個(gè)人行為，但重復(fù)報(bào)銷(xiāo)的根源卻是在醫(yī)保或新農(nóng)合經(jīng)辦部門(mén)方面，制度和各類(lèi)數(shù)據(jù)的不共享，為一些想鉆空子的人提供了便利。
重復(fù)參保未被禁止
如果想實(shí)現(xiàn)重復(fù)報(bào)銷(xiāo)，首先要“重復(fù)參保”，這項(xiàng)不被禁止的行為造成了后續(xù)的許多問(wèn)題。記者昨日咨詢(xún)社保部門(mén)，工作人員稱(chēng)，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保是信息共享的，屬于市人社局下屬的社保局管理，不會(huì)出現(xiàn)這兩種保險(xiǎn)的重復(fù)參保，“農(nóng)村戶(hù)籍的打工者有了工作單位，必須要參加社保，但并無(wú)規(guī)定要求加入職工醫(yī)保前，需要退出新農(nóng)合，同樣，已經(jīng)參加新農(nóng)合的農(nóng)村學(xué)生上學(xué)后，在學(xué)校會(huì)加入居民醫(yī)保。”工作人員表示，兩種保險(xiǎn)屬于兩個(gè)部門(mén)管理，這造成了信息不暢通，以及部分管理政策的無(wú)法銜接。
新政 嚴(yán)防醫(yī)保重復(fù)參保參合
近日省財(cái)政廳會(huì)同人力資源和社會(huì)保障廳、衛(wèi)生廳出臺(tái)了四項(xiàng)具體措施，構(gòu)筑“四道防線(xiàn)”嚴(yán)格防控醫(yī)保重復(fù)參保。我省將指導(dǎo)各市、縣繼續(xù)完善參保、報(bào)銷(xiāo)信息比對(duì)機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)對(duì)參保參合人數(shù)的審核責(zé)任，提升核查技術(shù)手段。同時(shí)，健全懲罰制度，對(duì)各市上報(bào)的參保參合人數(shù)超過(guò)戶(hù)籍人口數(shù)或常住人口數(shù)的，省級(jí)財(cái)政對(duì)超過(guò)人數(shù)不予補(bǔ)助；對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)重復(fù)參保參合、虛報(bào)人數(shù)的，省財(cái)政除據(jù)實(shí)扣減補(bǔ)助資金外，還將按重復(fù)申報(bào)、虛報(bào)人數(shù)省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的5%追加扣減補(bǔ)助資金，追加扣減的補(bǔ)助資金由責(zé)任市、縣財(cái)政負(fù)責(zé)補(bǔ)足。
現(xiàn)狀 醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)一個(gè)窗口辦完
“青島已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了三種保險(xiǎn)的即時(shí)結(jié)算，應(yīng)該是比較先進(jìn)了，方便了很多患者和家屬。”三醫(yī)醫(yī)保辦主任傅清成告訴記者，即時(shí)結(jié)算讓各種醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)集中在一個(gè)窗口辦理，社保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上不再接受個(gè)人報(bào)銷(xiāo)，這從一定程度上避免了二次報(bào)銷(xiāo)情況的出現(xiàn)。
傅清成主任介紹，比方說(shuō)一個(gè)重復(fù)參保的人，在辦完職工醫(yī)保結(jié)算后，想再次辦新農(nóng)合結(jié)算，但這個(gè)人還要在醫(yī)院的這個(gè)窗口辦手續(xù)，“兩套信息在同一個(gè)窗口出現(xiàn)，一下子就能被發(fā)現(xiàn)，在同一個(gè)窗口辦業(yè)務(wù)，只能刷職工社?？?/a>或新農(nóng)合卡。”傅主任介紹，如果先辦理新農(nóng)合結(jié)算，患者的發(fā)票原件需要留下，想再以職工醫(yī)保的名義報(bào)銷(xiāo)，就沒(méi)有票據(jù)了，即時(shí)結(jié)算政策的出現(xiàn)，讓患者必須在醫(yī)院的同一個(gè)窗口辦理報(bào)銷(xiāo)，并且只支付自費(fèi)部分，不但方便了患者，還堵住了兩個(gè)保險(xiǎn)之間的信息不共享漏洞。
記者昨日采訪(fǎng)了城陽(yáng)區(qū)新農(nóng)合管理部門(mén)，負(fù)責(zé)人表示為了避免重復(fù)報(bào)銷(xiāo)，新農(nóng)合一直要求使用發(fā)票原件，現(xiàn)在可在醫(yī)院即時(shí)結(jié)算，但也要留下原件，而職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后的發(fā)票上，寫(xiě)著很多信息，其中包括“統(tǒng)籌”這一欄，說(shuō)明已經(jīng)做過(guò)一次報(bào)銷(xiāo)了。
利好 “三險(xiǎn)合一”杜絕重復(fù)報(bào)銷(xiāo)
如何從根本上解決重復(fù)參保、報(bào)銷(xiāo)的難題，社保局和衛(wèi)生局的專(zhuān)家都認(rèn)為：信息不共享、管理不統(tǒng)一是最大的攔路虎。“隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理越來(lái)越嚴(yán)密，重復(fù)報(bào)銷(xiāo)的情況將會(huì)越來(lái)越少，但一些漏洞還沒(méi)能完全解決。”衛(wèi)生部門(mén)新農(nóng)合問(wèn)題專(zhuān)家表示，只有三險(xiǎn)合一才能杜絕重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。還有專(zhuān)家認(rèn)為，想解決難題必須城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，不論方式如何，居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩者合二為一才能解決根本問(wèn)題，居民醫(yī)保和新農(nóng)合應(yīng)該考慮組成“城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)”,把城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的保險(xiǎn)統(tǒng)籌起來(lái)，并納入統(tǒng)一監(jiān)管。
而實(shí)際上，國(guó)家已經(jīng)著手準(zhǔn)備“三險(xiǎn)合一”，三大醫(yī)保將由一個(gè)部門(mén)來(lái)管理。3月18日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開(kāi)新一屆國(guó)務(wù)院第一次常務(wù)會(huì)議，提出 “整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)”。國(guó)務(wù)院辦公廳3月28日發(fā)布 《關(guān)于實(shí)施<國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案>任務(wù)分工的通知》，通知規(guī)定了2013年完成的29項(xiàng)任務(wù)，其中一項(xiàng)是：要求6月底前完成整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)等。
重復(fù)報(bào)銷(xiāo)套取醫(yī)?；? 根據(jù)我省審計(jì)部門(mén)發(fā)布的信息，外地某市審計(jì)部門(mén)在對(duì)醫(yī)保資金管理使用情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)時(shí)，發(fā)現(xiàn)有重復(fù)參保人員利用醫(yī)保資金信息管理的漏洞，采取重復(fù)開(kāi)具發(fā)票的方式重復(fù)報(bào)銷(xiāo)，套取醫(yī)保資金。具體調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅2010至2011年，在外地該市某區(qū)縣內(nèi)，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)報(bào)銷(xiāo)500余人次，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)報(bào)銷(xiāo)100余人次，涉及金額500多萬(wàn)元。
記者從我省審計(jì)部門(mén)了解到，通過(guò)具體調(diào)查，審計(jì)人員揭開(kāi)了整條重復(fù)報(bào)銷(xiāo)套取醫(yī)保資金的操作鏈：首先是部分醫(yī)護(hù)人員，通過(guò)住院處收費(fèi)人員為自己的親屬或朋友上傳兩份住院資料，出院結(jié)算時(shí)，開(kāi)出兩張住院發(fā)票，收費(fèi)人員開(kāi)出發(fā)票后，將其中一張發(fā)票的記賬聯(lián)銷(xiāo)毀，這樣就出現(xiàn)了兩張金額、時(shí)間、病種一致的“孿生發(fā)票”；隨后通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)程序，同時(shí)向新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)。由于發(fā)票使用量大，相關(guān)部門(mén)不可能對(duì)發(fā)票存根聯(lián)和記賬聯(lián)逐一進(jìn)行核對(duì)。審計(jì)組成員利用計(jì)算機(jī)調(diào)取了新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，分別與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按照人員編號(hào)、身份證號(hào)、醫(yī)療費(fèi)總額進(jìn)行了關(guān)聯(lián)，篩選出姓名、身份證號(hào)、醫(yī)療費(fèi)總額、結(jié)算時(shí)間相同的記錄，最終查出了以上數(shù)據(jù)。
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