0571-22931819
全國(guó)過(guò)半省份推行大病保險(xiǎn) 用商業(yè)杠桿補(bǔ)齊醫(yī)保短板
2017-03-19 08:00:01
無(wú)憂保
青海、山東大病保險(xiǎn)制度落實(shí)情況調(diào)查
用商業(yè)杠桿補(bǔ)齊醫(yī)保短板
【兩會(huì)聲音回放】
健全全民醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機(jī)制，全面開(kāi)展兒童白血病等20種重大疾病保障試點(diǎn)工作。
——摘自《政府工作報(bào)告》
我們的“民生調(diào)查·會(huì)后探民生”系列報(bào)道，今天是最后一篇。
民生無(wú)小事，枝葉總關(guān)情。
我們希望，通過(guò)這組報(bào)道，我們調(diào)查所得的經(jīng)驗(yàn)或許能為其他地區(qū)提供參考借鑒，各地能找準(zhǔn)問(wèn)題所在，并因地制宜地解決。
如此，就是對(duì)這組報(bào)道最大的肯定。
——編者
全國(guó)過(guò)半省份推行大病保險(xiǎn)
本報(bào)記者 李紅梅
截至3月中旬，我國(guó)超過(guò)半數(shù)的省份出臺(tái)了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，其中福建、山東等9個(gè)省份明確今年在全省全面推廣，其余省份選擇一些城市先試點(diǎn)再推開(kāi)。青海是最早對(duì)制度進(jìn)行實(shí)際運(yùn)行的省份?！ ?
大病保險(xiǎn)該怎么報(bào)銷(xiāo)？新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人，將治療費(fèi)用通過(guò)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保先報(bào)銷(xiāo)，其余的自付費(fèi)用達(dá)到各地規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)后，再由大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)合規(guī)費(fèi)用不低于50%的比例?！ ?
有專(zhuān)家估計(jì)，兩段報(bào)銷(xiāo)加起來(lái)，實(shí)際能報(bào)銷(xiāo)70%以上。一些省份文件明確住院實(shí)際費(fèi)用補(bǔ)償比例要達(dá)到80%，屬于民政救助對(duì)象的，其報(bào)銷(xiāo)比例甚至能達(dá)到90%。
不受病種限制，實(shí)際費(fèi)用越高報(bào)得越多，如此高的實(shí)際補(bǔ)償比，制度是否可持續(xù)？
政策規(guī)定，大病保險(xiǎn)的籌資首先利用基金結(jié)余。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2011年底，全國(guó)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余1363.78億元。有媒體據(jù)此推算，按照人均籌資40元的標(biāo)準(zhǔn)，資金只能應(yīng)付3年的籌資需求。
實(shí)際上，從政策和當(dāng)前各省方案來(lái)看，不存在資金不可持續(xù)的問(wèn)題。
首先，按照指導(dǎo)意見(jiàn)，大病保險(xiǎn)的籌資先利用基本醫(yī)保基金結(jié)余，結(jié)余不足的地區(qū)在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決。今年已進(jìn)入一個(gè)新的社保繳費(fèi)年份，很多地方都有結(jié)余，少數(shù)沒(méi)有結(jié)余的上調(diào)了個(gè)人繳費(fèi)比例，加上中央今年每人每年補(bǔ)助增加到280元，資金比較充裕；
第二，從各地方案來(lái)看，籌資水平大多在人均20元左右，起付線也定得比較高，很多地方如山東還設(shè)有封頂線，并對(duì)合規(guī)費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格把控，各地已因地制宜設(shè)計(jì)可持續(xù)性制度；
第三，各地一般先試點(diǎn)再在全省推行，如安徽、四川等明確2015年在全省展開(kāi)，從而使方案不斷完善，更具操作性；
第四，國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案明確，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合的職責(zé)等，分別整合由一個(gè)部門(mén)承擔(dān)。全國(guó)現(xiàn)在已經(jīng)有6個(gè)省級(jí)地區(qū)和另外30多個(gè)地市實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化，將來(lái)還要加大整合力度。此舉將有助于擴(kuò)大資金池，從而降低籌資風(fēng)險(xiǎn)；
第五，該政策為公共產(chǎn)品，政策性非常強(qiáng)，承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司只能是保本微利運(yùn)行，各地文件對(duì)此作了很明確的規(guī)定，并對(duì)結(jié)余基金走向作了詳細(xì)說(shuō)明，有利于基金合理使用，控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
青海
基本醫(yī)保+商業(yè)保險(xiǎn)+民政救助
“三道防線”助力大病保障
本報(bào)記者 王梅
今年年初，青海省門(mén)源縣農(nóng)民郭應(yīng)桂，因患血管瘤在省醫(yī)院治療總共花了14萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)了7萬(wàn)多，加上基本醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)額，自己花費(fèi)不到2萬(wàn)元，極大地減輕了郭應(yīng)桂一家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
2012年12月1日起，青海省所有地區(qū)全面推開(kāi)大病保險(xiǎn)工作，采取基本醫(yī)保+商 業(yè)保險(xiǎn)+民政救助的模式。
城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人自付部分達(dá)到起付線5000元的納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人自付部分按80%再次報(bào)銷(xiāo)，大病患者住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到80%，民政救助對(duì)象住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到90%以上。
青海省按年人均50元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金，所需資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金。
有結(jié)余的地區(qū)，先利用結(jié)余統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或無(wú)結(jié)余的地區(qū)，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支出，不額外增加參保參合群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
西寧市的31家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中大部分醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)，在患者辦理出院手續(xù)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)保制度規(guī)定給予報(bào)銷(xiāo)后，同時(shí)給予大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。
截至目前，通過(guò)政府公開(kāi)招標(biāo)的兩家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已為400名像郭應(yīng)桂這樣的大病患者，報(bào)銷(xiāo)大病醫(yī)療費(fèi)用約219萬(wàn)元。
青海省醫(yī)改辦副處長(zhǎng)張守順說(shuō)：“商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入大病保障能盈利，其運(yùn)行成本及盈利額控制在大病保險(xiǎn)總額的4%以?xún)?nèi)，運(yùn)行成本及盈利從大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金中列支。”
青海省民政廳救助處副處長(zhǎng)王秀清告訴記者，民政廳救助處在大病保障方面起一個(gè)“大兜底”的作用，在為困難群眾全額代繳參保參合金的基礎(chǔ)上，建立了門(mén)診、住院、大病救助等多層次救助辦法，實(shí)現(xiàn)了救助對(duì)象和救助病種全覆蓋，救助標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)一體。
山東
新農(nóng)合聯(lián)姻商業(yè)保險(xiǎn)
大病保障為農(nóng)民健康“加碼”
本報(bào)記者 劉成友
“春節(jié)期間我母親突患腦梗死，在市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室搶救了23天，前后花費(fèi)近16萬(wàn)元，新農(nóng)合給報(bào)銷(xiāo)了10.2萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)又給報(bào)銷(xiāo)了3.8萬(wàn)元，算下來(lái)我們個(gè)人只要承擔(dān)2萬(wàn)元。”山東壽光田柳鎮(zhèn)北嶺村村民李述明說(shuō)。
山東采取政府主導(dǎo)、商業(yè)參與、專(zhuān)業(yè)運(yùn)作模式，用新農(nóng)合基金向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)國(guó)家確定的患20種大病的參合農(nóng)民進(jìn)行“二次補(bǔ)償”，降低了個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
山東省衛(wèi)生廳有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，通過(guò)向社會(huì)公開(kāi)招標(biāo)，山東確定了兩家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦該業(yè)務(wù)，報(bào)銷(xiāo)范圍為參合農(nóng)民患大病經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。
“在保證不影響新農(nóng)合基本醫(yī)保的情況下，山東按照15元/人的籌資水平，全省籌資總額只有9.78億元，要達(dá)到國(guó)家要求的不低于50%的實(shí)際費(fèi)用補(bǔ)償比例，只能解決一部分病種。”
“所謂二次補(bǔ)償，即對(duì)患大病參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用，先由新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)70%，剩余部分合規(guī)費(fèi)用再按8000元以?xún)?nèi)17%、8000元以上73%的比例報(bào)銷(xiāo)。”壽光市農(nóng)合辦主任張秀梅說(shuō)，制度的創(chuàng)新之處在于與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的聯(lián)姻，壽光市今年從新農(nóng)合基金中劃出1203.5萬(wàn)元購(gòu)買(mǎi)了大病保險(xiǎn)，新農(nóng)合患者最高可報(bào)銷(xiāo)10萬(wàn)元，再加上大病封頂線20萬(wàn)元，這樣大病患者年度最高報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用可達(dá)30萬(wàn)元。
山東規(guī)定新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金額度直接從新農(nóng)合基金支出戶中列支，不需要參合農(nóng)民另外交費(fèi)。每年1月15日前將大病保險(xiǎn)資金的80%撥付至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，剩余的20%經(jīng)考核后于當(dāng)年9月底前撥付。
張秀梅介紹，新農(nóng)合大病保障制度不再按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別所對(duì)應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行補(bǔ)償，全省統(tǒng)一比例為70%；報(bào)銷(xiāo)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，涵蓋了包括新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、基本藥物目錄等在內(nèi)的所有藥品品種和診療項(xiàng)目。
截至目前，山東已有5363名大病患者享受到新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。在新農(nóng)合先行開(kāi)展大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，山東隨后將在城鎮(zhèn)居民中實(shí)施這個(gè)制度。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無(wú)憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來(lái)源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場(chǎng)；如有侵權(quán)、違規(guī)，請(qǐng)聯(lián)系qq：1070491083。
