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北京醫(yī)?？傤~預(yù)付將擴(kuò)至二三級醫(yī)院
2017-03-20 08:00:01
無憂保
從兩會(huì)上獲悉，今年北京市擬建立醫(yī)保藥品耗材集中招標(biāo)采購機(jī)制，以制約過度醫(yī)療和高值醫(yī)用藥品耗材浪費(fèi)。同時(shí)，今年有望將醫(yī)保總額預(yù)付試點(diǎn)范圍擴(kuò)大。通過實(shí)施這一系列惠民措施，北京市群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有望減輕。
記者從人社部門獲悉，北京市去年通過醫(yī)保付費(fèi)方式改革，將醫(yī)保總額預(yù)付試點(diǎn)由4家醫(yī)院擴(kuò)大到33家中央、市屬和軍隊(duì)醫(yī)院。今年，這一數(shù)字將飆升至全部199家二三級醫(yī)院，試點(diǎn)范圍也將擴(kuò)大到北京市全部三級和二級醫(yī)院。
醫(yī)?？傤~預(yù)付即根據(jù)上年度基金使用情況，加上一個(gè)合理的增長率，作為醫(yī)院一年的報(bào)銷總盤子，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，以此控制醫(yī)?；ㄙM(fèi)，從而防止醫(yī)院過度醫(yī)療。
今年，北京市會(huì)把門診和住院指標(biāo)分別測算，相關(guān)醫(yī)院的醫(yī)保總額預(yù)付額各不相同，例如一家三甲大醫(yī)院每年核定的醫(yī)保費(fèi)用總額會(huì)超過億元，而一些二級醫(yī)院，每年核定的醫(yī)保費(fèi)用總額則在千萬元。
重點(diǎn)
加強(qiáng)監(jiān)管
病人遭推諉可投訴
如果患者確實(shí)遇有推諉，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在區(qū)縣人社局醫(yī)保部門或撥打96102熱線投訴。
人社部此前透露，曾發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)院以醫(yī)保限額即將用完為由不給病人看病，相互推諉的現(xiàn)象。對此，市人社局表示，為避免醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)管理成效，簡單地向醫(yī)生下達(dá)指標(biāo)而導(dǎo)致推諉病人的現(xiàn)象，對于醫(yī)院總額管理的考核，市人社局制定了一套內(nèi)部綜合管理考核指標(biāo)，對其加以制約。
如果患者確實(shí)遭遇推諉，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在區(qū)縣人社局醫(yī)保部門或撥打96102熱線投訴。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人的情況，人社部門將會(huì)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步處罰，以確保醫(yī)療質(zhì)量，滿足參保人員的就醫(yī)需求。
防止騙保
人社、醫(yī)院間互通信息
相關(guān)人員通過電腦系統(tǒng)可了解參保人員近30天內(nèi)在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部就診信息。
近日外地媒體曝出，有些地區(qū)由于將醫(yī)?？傤~預(yù)付的額度簡單地逐級下達(dá)指標(biāo)，導(dǎo)致患者每次住院費(fèi)用不得超過一定金額。一旦面臨超額，醫(yī)院可能采取讓病人出院再重新住院來“擴(kuò)大”額度的違規(guī)方式。
北京市人社部門就此透露，人社部所稱“住院率”等指標(biāo)基本都已被納入北京市定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系中。今年，北京市會(huì)采取“健全制度”和“強(qiáng)化管理”雙管齊下的方式，來加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。
據(jù)介紹，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院間信息互聯(lián)互通將是一項(xiàng)重要舉措，它可以使相關(guān)人員通過電腦系統(tǒng)了解到參保人員近30天內(nèi)在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部就診信息，減少參保人員因不合理就醫(yī)行為而產(chǎn)生的醫(yī)?；鹄速M(fèi)。最終，一些醫(yī)保違規(guī)和騙取醫(yī)保基金的行為，都將得到有效遏制。
對話
醫(yī)保總額控制不影響個(gè)人就醫(yī)
記者：醫(yī)保付費(fèi)總額控制會(huì)影響到參保者醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷嗎?
市人社局：醫(yī)療保險(xiǎn)的總額管理對象是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而不是醫(yī)保病人。不能完成管理指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不能納入年終的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評比。因此，總額管理不涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的調(diào)整，不會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算，更不會(huì)影響個(gè)人的就醫(yī)和醫(yī)療待遇。
記者：今年北京市將在二三級醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)總額控制，那對于一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有何管控手段嗎?
市人社局：今年在一級和一級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，北京市會(huì)實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用總量管理，完善配套政策，實(shí)現(xiàn)“年初預(yù)算、按月?lián)芨?、過程監(jiān)控、年終清算”的全過程管理控制。
記者：北京市每年的診療人次都在增長，這個(gè)管理指標(biāo)是否是動(dòng)態(tài)的、是否已考慮了增長幅度?
市人社局：可以肯定地說，北京市的這個(gè)管理指標(biāo)就是動(dòng)態(tài)的，而且也考慮了增長幅度等相關(guān)因素。因此，北京市對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所下達(dá)的總額控制目標(biāo)其實(shí)都是有所區(qū)別的，而且每年都會(huì)適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
記者：那么北京市目前和今后的總額控制目標(biāo)都有哪些變化?
市人社局：2012年北京市已經(jīng)細(xì)化了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)量等方面指標(biāo)的區(qū)分。2013年，北京市還會(huì)對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、住院等費(fèi)用進(jìn)一步細(xì)化。如三甲等大醫(yī)院會(huì)更側(cè)重于管理其住院方面的費(fèi)用，而其他中小定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則會(huì)側(cè)重于管理其門診方面的費(fèi)用。
新聞背景
醫(yī)保參保者高居各項(xiàng)社保之首
今年預(yù)計(jì)再增30萬參保者
2012年北京市已徹底打破勞動(dòng)者“身份、戶籍、地域”界限，基本實(shí)現(xiàn)“人人享有社會(huì)保障”的目標(biāo)。全市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到1272.6萬人，這也是北京市各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)中，參保人數(shù)最高的一項(xiàng)保險(xiǎn)。
今年，北京市要以“增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性”為主線，按照“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針，加快建成“城鄉(xiāng)一體化、水平多樣化、服務(wù)均等化、管理精細(xì)化”的社會(huì)保障體系。
據(jù)預(yù)計(jì)，今年全市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)有望再新增30萬人，參保率達(dá)到97%以上。
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