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中國(guó)人壽“太原模式”受關(guān)注
2017-03-20 08:00:01
無憂保
“我當(dāng)時(shí)把3個(gè)店面都賣了，就為了給我母親治病。”
記者在太原市見到了病人家屬曹先生。曹先生母親1993年患上腎衰竭，自那時(shí)起，平均每年10萬元的治療費(fèi)用幾乎讓曹先生感到絕望，賣了店面，丟了工作，離了婚，都只為給母親治病。
直到2003年，由中國(guó)人壽山西省太原市分公司承辦的太原市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度開始實(shí)施，這才將曹先生從困境中解救出來。“沒有大病保險(xiǎn)之前，一家人的工資加在一起都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠治病，現(xiàn)在，我一個(gè)人的工資就可以負(fù)擔(dān)了。”曹先生說，“我真的很感激這個(gè)造福老百姓的好舉措。”
在太原市走訪的幾天中，記者發(fā)現(xiàn)，像曹先生這樣對(duì)大病保險(xiǎn)制度心存感激的市民大有人在。“對(duì)于大病醫(yī)保實(shí)施前后的變化，我感觸很深，多虧這項(xiàng)政策救了我們。”一位透析長(zhǎng)達(dá)22年的患者家屬表示。
10年堅(jiān)守
2000年10月，太原市政府下發(fā)了《太原市關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案》。從那時(shí)起，太原市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)正式起步。開辦之初，由于保障水平低，職工受益水平不高，百姓對(duì)提高大病醫(yī)保保障水平的呼聲越來越強(qiáng)烈。
為順應(yīng)民意，2003年，經(jīng)過太原市原勞動(dòng)局和市社保中心的測(cè)算評(píng)估，太原市從3家商業(yè)保險(xiǎn)公司中最終選擇中國(guó)人壽太原市分公司承辦該市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保業(yè)務(wù)，通過簽訂協(xié)議的方式，明確雙方權(quán)責(zé)。
這一簽，便是10年的堅(jiān)守。
“一家公司能持續(xù)經(jīng)營(yíng)10年的這種情況，在全國(guó)比較鮮見，在省會(huì)城市更是絕無僅有的。”中國(guó)人壽太原市分公司總經(jīng)理張文慶說。
在承辦大病醫(yī)保之初，為了讓工作順利進(jìn)行，中國(guó)人壽專門成立了健康保險(xiǎn)部，配備了實(shí)力較強(qiáng)的管理隊(duì)伍，配合社保中心逐步提高籌資水平，不斷擴(kuò)大承保人群覆蓋面，努力提高管理和服務(wù)能力。與此同時(shí)，政府惠民政策陸續(xù)出臺(tái)，使得人均醫(yī)療補(bǔ)償給付水平開始大幅提升，但大病醫(yī)?？傮w的經(jīng)營(yíng)狀況仍比較平穩(wěn)。
然而，10年之路并非一帆風(fēng)順。
隨著惠民政策持續(xù)推出、基本醫(yī)保政策不斷的深入人心和參保職工醫(yī)療消費(fèi)能力的不斷提高，進(jìn)入大病醫(yī)保的人數(shù)連年劇增。與此同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用上漲趨勢(shì)明顯，到2008年，中國(guó)人壽太原市分公司大病醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)出現(xiàn)虧損。
“開始大家都不知道有這項(xiàng)惠民政策，慢慢地，知道的人多了，報(bào)銷人數(shù)增加了，費(fèi)用就增加了。”中國(guó)人壽健康保險(xiǎn)部副總經(jīng)理孫志軍說。
為解決上述問題，中國(guó)人壽從強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控入手，逐步向?qū)I(yè)化經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)變。2008年建立風(fēng)險(xiǎn)備用金管理制度，用以調(diào)劑大病醫(yī)?；鹩?，年度結(jié)余全部進(jìn)入基金池，滾存到下一年度或用于提高保障水平，最大程度讓利于民。
同時(shí)，中國(guó)人壽構(gòu)建起風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，立足業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析和政策變化研究，實(shí)時(shí)評(píng)估醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費(fèi)用上漲等因素影響，及時(shí)與政府溝通協(xié)調(diào)，通過調(diào)整承保給付標(biāo)準(zhǔn)，為實(shí)現(xiàn)持續(xù)的健康經(jīng)營(yíng)奠下基礎(chǔ)。
“在承辦過程當(dāng)中，我們得到了總公司和省分公司的大力支持，也不會(huì)因?yàn)槎唐诮?jīng)營(yíng)效果不理想而放棄這項(xiàng)惠民業(yè)務(wù)。”張文慶說。
低保費(fèi) 高保障 廣覆蓋
10年來，為提升保障水平，切實(shí)解決城鎮(zhèn)職工因病致貧、因病返貧的問題，太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保封頂線從2003年的2.4萬元提至目前的8萬元；同時(shí)，大病醫(yī)保的支付限額從12.4萬元提至目前的40萬元，使大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例一直保持在90%，大幅緩解了職工大病醫(yī)保負(fù)擔(dān)。
“從2005年開始，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定為每人每年96元，對(duì)應(yīng)的大病醫(yī)保支付的封頂線是20萬元，而到現(xiàn)在封頂線已經(jīng)提高到了40萬元，而保費(fèi)仍然是每人每年96元。”張文慶說，“太原市大病醫(yī)保的保費(fèi)在全省甚至全國(guó)都處于中低水平，但保障水平在中部六省市中可以說是排在前列的。”
與此同時(shí)，太原市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保的參保單位由1018個(gè)擴(kuò)大到目前的8089個(gè)，參保人員從11.5萬人次擴(kuò)展到目前99.25萬人次，中國(guó)人壽特別針對(duì)太原市作為典型的老工業(yè)城市的實(shí)際情況，將太原化學(xué)工業(yè)集團(tuán)有限公司、太原重型機(jī)械集團(tuán)有限公司、太原鋼鐵（集團(tuán)）有限公司等一些大型的、退休員工較多的老企業(yè)全部納入到大病醫(yī)保參保范圍。
目前，大病醫(yī)保的受益人次由2003年的374人次/年增長(zhǎng)到4363人次/年，給付金額由419.81萬元/年增長(zhǎng)到8180.05萬元/年，中國(guó)人壽承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)保額也由114.90億元/年提升到3176億元/年，累計(jì)已為3.99萬人次報(bào)銷了高達(dá)6.22億元的大病醫(yī)療費(fèi)用，年度受益人數(shù)占總參保人數(shù)的4.4％。。
“以前病人經(jīng)常來醫(yī)院鬧事，現(xiàn)在已經(jīng)沒有這樣的情況了，制度越來越好，老百姓也就越來越滿意。”太原市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)張靜說。
10年間，太原市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保從降低起付線、提高封頂線、增加統(tǒng)籌支付范圍和比例等各個(gè)方面進(jìn)行了調(diào)整，大幅提高了參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和保障水平，讓看不起病、不敢看病和因病致貧等現(xiàn)象逐漸遠(yuǎn)去。
惠民 便民 利民
“要是醫(yī)院不收錢，我就做，收錢的話，我就做不了。”57歲的患者金女士，因患上尿毒癥，長(zhǎng)期透析達(dá)15年。
昂貴的透析費(fèi)一直是透析患者最大的一塊心病，許多家庭因此承受了巨額的醫(yī)療費(fèi)用。為改變這種狀況，2011年中國(guó)人壽和太原市醫(yī)保中心共同出臺(tái)新政策，取消了透析費(fèi)用的總額控制，按實(shí)際發(fā)生的治療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，并增加可報(bào)銷透析藥品的總額。
此外，為方便門診透析、器官移植后服用抗排異藥的參保職工減輕他們的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，中國(guó)人壽與醫(yī)保中心合作，為這部分人開通了即時(shí)結(jié)算服務(wù)。得益于大病醫(yī)保的托底保障，截至2012年，共有224人享受到此項(xiàng)服務(wù)，即時(shí)墊付大病補(bǔ)償金389萬元。中國(guó)人壽正在與醫(yī)保中心合作，擴(kuò)大即時(shí)結(jié)算服務(wù)的范圍，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算服務(wù)的全覆蓋，以減少患者墊付資金的負(fù)擔(dān)。
中國(guó)人壽在2003年與太原市醫(yī)保中心建立了合署辦公模式，在醫(yī)保中心設(shè)立大病醫(yī)保服務(wù)窗口，以一站式即時(shí)結(jié)算服務(wù)為目標(biāo)，建立了從接案、初審、調(diào)查、理算、復(fù)核、賠付等全方位作業(yè)流程標(biāo)準(zhǔn)，較好地實(shí)現(xiàn)了低成本、高質(zhì)量的運(yùn)作。
相互合作 相互制約
為提高持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力、提升服務(wù)水平，中國(guó)人壽強(qiáng)化與醫(yī)保中心的合作，在風(fēng)險(xiǎn)管控、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和醫(yī)保日常管理等三個(gè)層面實(shí)現(xiàn)融入，形成合力。
通過發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理技術(shù)優(yōu)勢(shì)，利用壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，中國(guó)人壽積極開展基金使用效率分析，定期對(duì)職工大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)情況和相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，查找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并提出建議，為各項(xiàng)政策的制定提供合理的數(shù)據(jù)支撐。
2010年起，中國(guó)人壽太原市分公司與醫(yī)保中心共同成立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督檢查組，有效介入對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。通過共同開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)檢查和常規(guī)檢查工作，遏制不合理收費(fèi)300多萬元。同時(shí)，中國(guó)人壽與醫(yī)保中心成立了會(huì)審組，共同對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行審核評(píng)價(jià)。審核不合格且經(jīng)整改仍不合格者，醫(yī)保中心將取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
通過有效介入對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)督管理，共同搭建起了公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；颊呷较嗷ブ坪獾钠脚_(tái)，在遏制過度收費(fèi)、引導(dǎo)合理消費(fèi)以及優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)上取得明顯成效。
太原市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保雖經(jīng)歷了起伏波折，但總體上實(shí)現(xiàn)了保本微利的經(jīng)營(yíng)態(tài)勢(shì)，也成功探索出一種“政府主導(dǎo)、合署辦公、專業(yè)運(yùn)作、主動(dòng)服務(wù)”的運(yùn)營(yíng)模式。目前，綜觀全國(guó)各地層出不窮的醫(yī)保運(yùn)作模式，像太原市這樣經(jīng)歷10年探索出的“低保費(fèi)、高保障”且緊貼民生需求的大病醫(yī)保，能否成為具有推廣性的“太原模式”，值得關(guān)注。
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