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2012年諾華杯中國醫(yī)保十大新聞揭曉
2017-03-21 08:00:01
無憂保
歷經(jīng)3個月的推薦評選，由《中國勞動保障報》主辦、北京諾華制藥有限公司協(xié)辦的2012年諾華杯中國醫(yī)保十大新聞日前在北京揭曉。“十二五”基本醫(yī)保實現(xiàn)基本覆蓋、探索調(diào)整醫(yī)藥價格破除以藥補醫(yī)等亮點新聞入選。
黨的十八大對推進我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、健全全民醫(yī)保體系提出了明確要求。剛剛過去的2012年，是我國醫(yī)保事業(yè)以醫(yī)改“十二五”規(guī)劃為契機，以“提高全民醫(yī)保質(zhì)量”為主線，鞏固成果，完善制度，創(chuàng)新機制，取得顯著成效的一年。
2012年，我國各級政府提高了對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助標準，出臺了城鄉(xiāng)居民大病保險工作指導意見，基本醫(yī)保參保人數(shù)不斷增加，參保人員享受待遇標準進一步提高，醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)試點工作取得積極成效……此次十大新聞評選活動，范圍是2012年在《中國勞動保障報》刊登過的醫(yī)保新聞，通過廣大讀者、相關(guān)部門和本報評選而確定。北京諾華制藥有限公司對中國醫(yī)保十大新聞評選給予一如既往的支持，本報在此表示真誠的感謝。
2012年諾華杯中國醫(yī)保十大新聞是：
一、 “十二五”基本醫(yī)保實現(xiàn)基本覆蓋
二、 探索調(diào)整醫(yī)藥價格破除以藥補醫(yī)
三、 全面開展基本醫(yī)保付費總額控制
四、 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助標準升至240元
五、 我國首部《軍人保險法》頒布實施
六、 重慶等地農(nóng)民工大病醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并軌
七、 城鄉(xiāng)居民大病保險工作有了指導意見
八、 醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)試點取得成效
九、 北京市將全面推行醫(yī)保服務醫(yī)師管理制
十、 天津市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員將有生育保險
詳細內(nèi)容
2012年諾華杯中國醫(yī)保十大新聞
一、“十二五”基本醫(yī)保實現(xiàn)基本覆蓋
6月14日，國務院批轉(zhuǎn)了由人社部、發(fā)改委、民政部、財政部等多部委制定的《社會保障“十二五”規(guī)劃綱要》，明確“十二五”期間基本醫(yī)療保險保障人群實現(xiàn)基本覆蓋。
社保“十二五”規(guī)劃指出，“十二五”期間，職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合在政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達到75%左右。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，穩(wěn)步推進職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌。逐步建立適合不同群體、分不同檔次的補充醫(yī)療保險制度。完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，做好與基本醫(yī)療保險制度的銜接。落實醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，實現(xiàn)醫(yī)療保險繳費年限在各地互認，累計合并計算。完善異地就醫(yī)管理服務，探索建立參保地委托就醫(yī)地進行管理的協(xié)作機制。推進實行按病種付費、總額預付、按人頭付費等方式，深化醫(yī)療保險付費方式改革。探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應商的談判機制。
二、探索調(diào)整醫(yī)藥價格破除以藥補醫(yī)
今年8月，國務院醫(yī)改辦、人社部等五部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好2012年公立醫(yī)院改革工作通知》，要求所有公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市要探索采取調(diào)整醫(yī)藥價格、改革醫(yī)保支付方式和落實政府辦醫(yī)責任等綜合措施和聯(lián)動政策，破除以藥補醫(yī)機制。要發(fā)揮醫(yī)保的補償和控費作用，同步推進總額預付、按人頭付費、按病種付費等復合支付方式，加強付費總額控制，通過購買服務對醫(yī)療機構(gòu)給予及時合理補償，引導醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本、規(guī)范診療行為、提高服務質(zhì)量。嚴格考核基本醫(yī)保藥品目錄使用率及自費藥品控制率等指標，控制或降低群眾個人負擔。積極推動建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判機制和購買服務的付費機制，通過談判確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質(zhì)量要求。要按照臨床路徑和診療規(guī)范加強對診療行為的監(jiān)督管理。
三、全面開展基本醫(yī)保付費總額控制
今年9月人力資源和社會保障部在吉林長春市召開了居民大病保險和付費總額控制工作座談會，胡曉義副部長在講話中提出了全面開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的要求。開展總額控制是醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)發(fā)展的重要保證，是醫(yī)療保險基金預算管理的核心要求，適應醫(yī)改形勢發(fā)展的必然要求。全面開展總額控制要把握四個關(guān)鍵：一是做好總額控制與醫(yī)?；痤A算的銜接，在完善基本醫(yī)療保險基金收支預算管理制度的基礎(chǔ)上，合理確定總額控制目標；二是科學測算，嚴格程序，公開透明，合理確定和分配總額控制指標；三是建立科學的激勵約束機制，合理確定醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構(gòu)對于結(jié)余資金與超支醫(yī)療費用的分擔比例，充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用的積極性和主動性；四是加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人自付自費額、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等作為重點監(jiān)控指標，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，加強實時監(jiān)控，完善評價方式，建立以參保人滿意度為核心，同行評議為補充的醫(yī)療服務行為評價體系，建立部門聯(lián)動機制，加大對違約、違規(guī)行為的查處力度，堅決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。
四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助標準升至240元
在今年3月召開的十一屆人大五次會議上，溫家寶總理表示，今年我國將大力推進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補貼標準提高到每人每年240元。2011年城鄉(xiāng)居民參保的補貼標準為每人每年200元。今年，我國將加快健全全民醫(yī)保體系，鞏固擴大基本醫(yī)保覆蓋面，提高基本醫(yī)療保障水平和管理服務水平。全民推開尿毒癥等8類大病保障，將肺癌等12類大病納入保障和救助試點范圍。推進公立醫(yī)藥改革，實行醫(yī)藥分開、管辦分開，破除以藥補醫(yī)機制。隨著政府補貼標準的提高，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇水平也在不斷提高。在今年4月召開的全國醫(yī)療生育保險工作座談會上，人社部提出要求，今年居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用支付比例要普遍達到70%左右，基金最高支付限額提高到不低于6萬元。
五、我國首部《軍人保險法》頒布實施
4月27日，我國首部《中華人民共和國軍人保險法》頒布，并決定于今年７月１日起施行。《軍人保險法》規(guī)定，參加軍人退役醫(yī)療保險的軍官、文職干部和士官應當繳納軍人退役醫(yī)療保險費，國家按照個人繳納的軍人退役醫(yī)療保險費的同等數(shù)額給予補助。義務兵和供給制學員不繳納軍人退役醫(yī)療保險費，國家按照規(guī)定的標準給予軍人退役醫(yī)療保險補助。軍人入伍前已經(jīng)參加基本醫(yī)療保險的，由地方社保經(jīng)辦機構(gòu)和軍隊后勤機關(guān)財務部門辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。軍人退出現(xiàn)役后參加職工基本醫(yī)保的，由軍隊后勤機關(guān)財務部門將軍人退役醫(yī)療保險關(guān)系和相應資金轉(zhuǎn)入地方社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，地方社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相應的轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險繳費年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工基本醫(yī)療保險的繳費年限合并計算。國家為隨軍未就業(yè)的軍人配偶建立養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等。隨軍未就業(yè)的軍人配偶參加保險，應當繳納養(yǎng)老保險費和醫(yī)療保險費，國家給予相應的補助。
六、重慶等地農(nóng)民工大病醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并軌
自今年以來，我國許多地方在完善醫(yī)保政策中，將農(nóng)民工醫(yī)保政策與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并軌。如從今年起，重慶市取消了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險制度，３１．７９萬名原參保人員轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。并軌后，農(nóng)民工與城鎮(zhèn)職工執(zhí)行相同的醫(yī)保政策，統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一申報繳費、統(tǒng)一征繳管理。今后重慶進城務工的農(nóng)村戶籍人員在與用人單位簽訂勞動合同、建立勞動關(guān)系后，都按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。再如北京市自4月1日起，與用人單位建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工統(tǒng)一納入北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保范圍。農(nóng)民工按城鎮(zhèn)職工繳費標準繳費后，和城鎮(zhèn)職工享受相同的醫(yī)療待遇，實現(xiàn)4個統(tǒng)一：統(tǒng)一繳費辦法、統(tǒng)一建立個人賬戶、統(tǒng)一醫(yī)保待遇、統(tǒng)一持卡就醫(yī)。
七、城鄉(xiāng)居民大病保險工作有了指導意見
8月30日，國家發(fā)改委、財政部、人社部等6部門出臺了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，明確指出，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鄉(xiāng)居民大病保險工作要堅持以人為本，統(tǒng)籌安排；堅持政府主導，專業(yè)運作；堅持責任共擔，持續(xù)發(fā)展；堅持因地制宜，機制創(chuàng)新的基本原則。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導。商業(yè)保險機構(gòu)利用其專業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質(zhì)量要強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制。大病保險保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于５０％；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。
八、醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)試點取得成效
根據(jù)新醫(yī)改提出的要加強基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為監(jiān)管的要求，2012年人社部開始制定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理監(jiān)督政策，并同步研究了開展醫(yī)療服務監(jiān)控所需的基礎(chǔ)信息庫、監(jiān)控規(guī)則，研發(fā)了醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)應用軟件。為充分吸收和歸納實踐經(jīng)驗，人社部選擇了18個地區(qū)進行醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)試點。試點地區(qū)利用醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)，從海量數(shù)據(jù)中篩查出可能存在問題的醫(yī)療服務行為及其關(guān)聯(lián)人（參保人員、醫(yī)務人員），并進一步開展醫(yī)療保險稽核查處工作，初步建立起了快速篩查問題和堵塞漏洞的工作機制。經(jīng)過試點，醫(yī)療服務監(jiān)控基礎(chǔ)信息庫、監(jiān)控規(guī)則、系統(tǒng)功能得到了進一步完善，明年將結(jié)合政策要求在其他地區(qū)全面推廣應用。
九、北京市將全面推行醫(yī)保服務醫(yī)師管理制
11月16日，北京市朝陽區(qū)醫(yī)療保險管理中心同中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院472名醫(yī)生簽署了《基本醫(yī)療保險服務醫(yī)師管理醫(yī)師服務協(xié)議》，至此該區(qū)358家定點醫(yī)療機構(gòu)均已實行“醫(yī)保醫(yī)師管理制度”，各醫(yī)療機構(gòu)已有10159名醫(yī)師簽約醫(yī)保服務協(xié)議。醫(yī)保服務醫(yī)師管理制實施后，醫(yī)保醫(yī)師將像駕駛員一樣，每年個人總分為12分，出現(xiàn)違規(guī)行為將被扣分。如果一年內(nèi)累計扣分達12分，醫(yī)生將會“吃黃牌”，并暫停其醫(yī)保服務資格6個月，其間該醫(yī)生所涉及的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁ａt(yī)生第二次“吃黃牌”將暫停2年服務資格；第三次將永久取消在朝陽區(qū)定點醫(yī)院的醫(yī)保服務資格。據(jù)北京市醫(yī)療保險事務管理中心主任王明山介紹，除朝陽區(qū)外，北京市東城等9區(qū)縣已試點醫(yī)保醫(yī)師管理制度。明年該制度將在全市全面實施。醫(yī)保管理延伸至“醫(yī)師”，是為了提高醫(yī)療管理水平。
十、天津市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員將有生育保險
今年8月，天津市政府常務會議決定，為保障廣大城鄉(xiāng)居民生育保險權(quán)益，從2013年起，天津市將對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，建立實施城鄉(xiāng)居民生育保險制度。天津市規(guī)定，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員符合計劃生育政策的產(chǎn)前檢查費、生育醫(yī)療費和計劃生育手術(shù)費將納入保障范圍，由城鄉(xiāng)居民生育保險基金支付，采取定額、按項目和限額支付相結(jié)合的方式付費，并規(guī)定了生育保險基金不予支付醫(yī)療費用的情形。生育保險籌資標準依據(jù)上年度城鄉(xiāng)居民生育率和待遇保障水平確定，2013年籌資標準為每人20元，城鄉(xiāng)居民個人不繳納生育保險費。
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