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三部委發(fā)布新方案 醫(yī)院醫(yī)保總額無故超限需整改
2017-03-21 08:00:01
無憂保
無故超過總額指標(biāo)的醫(yī)院要整改，為醫(yī)院墊付報銷設(shè)周轉(zhuǎn)資金，嚴(yán)查推諉病人、住院無門……人保部、財政部、衛(wèi)生部昨日聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見》(以下簡稱《意見》)，要求醫(yī)院建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本的積極性，以此控制基本醫(yī)藥付費(fèi)總額。
問題：醫(yī)保付費(fèi)總額頻透支
解決：視情況整改或者補(bǔ)償
每到年底，患者到醫(yī)院看病經(jīng)常會被告知：醫(yī)保額度不足，無法提供報銷。據(jù)了解，這是為了防止醫(yī)生亂開藥，相關(guān)部門每年會分配給每家醫(yī)院一定的醫(yī)保限額，這些額度被醫(yī)院層層分解到科室直至醫(yī)生身上，按照測算，如果不頻繁出現(xiàn)大處方的情況，這一份額完全夠用，但正是由于屢現(xiàn)大處方，讓部分醫(yī)院提前透支了限額。因此臨近年底，這部分醫(yī)院不得不通過暗自限制掛號，限制開藥等辦法來避免超出醫(yī)保限額，最終損害的還是患者利益。
為此，《意見》提出，要在兩年左右時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)開展總額控制。各地要確定地區(qū)總額控制目標(biāo)，來控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，提升基本醫(yī)療保險保障績效，并對總額的制定做出具體要求。提出總額要以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險基金預(yù)算為基礎(chǔ)，考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務(wù)變動等情況來確定，并建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，使超過總額指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。
北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系教授劉國恩認(rèn)為，相對于事后整改，推行“總額預(yù)付制”控制更適于從源頭上解決大處方的問題。所謂“總額預(yù)付制”，是由醫(yī)保部門在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估后，計算出人均醫(yī)療費(fèi)用，按此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi)，如果實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超支，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，目前已有上海等城市率先展開試點(diǎn)。
值得一提的是，昨日《意見》對于超限的處理也并非一刀切，對于那些很多口碑較好、患者過于集中的醫(yī)院，《意見》也考慮了其由于人流集中帶來的醫(yī)療費(fèi)用總額壓力。這部分醫(yī)院如果出現(xiàn)合理超限，可以給予補(bǔ)貼。
問題：報銷周期長墊付負(fù)擔(dān)大
解決：設(shè)立周轉(zhuǎn)資金減輕壓力
除了患者報銷之外，目前實(shí)行的“醫(yī)院先期墊付”報銷制度，由于報銷周期過長，讓醫(yī)院也背上了沉重的資金負(fù)擔(dān)。
一家三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人向記者透露，在等待醫(yī)保部門撥付醫(yī)保金期間，醫(yī)院的收入經(jīng)常要用來為患者墊付醫(yī)保金，這會給醫(yī)院的正常運(yùn)營帶來困難，有的墊付周期甚至達(dá)到50天，醫(yī)院一些常規(guī)醫(yī)療設(shè)備更新往往無錢可用。
對此，《意見》要求，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按總額控制指標(biāo)一定比例設(shè)立周轉(zhuǎn)金，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付，以緩解其資金運(yùn)行壓力。并要求醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院定期向社會公布醫(yī)療費(fèi)用動態(tài)情況，如果定點(diǎn)醫(yī)院未超過總額控制指標(biāo)的費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按時足額撥付;超過總額控制指標(biāo)部分的醫(yī)療費(fèi)用，將暫緩撥付，到年終清算時再予審核。對于醫(yī)保部門未按時足額結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的，地區(qū)政府行政部門要責(zé)令整改，對違法、違紀(jì)的要依法處理。
問題：為控藥費(fèi)醫(yī)院拒收病人
解決：部門聯(lián)動嚴(yán)防住院無門
“有些試行總額控制制度的地區(qū)推諉病人嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)醫(yī)?；颊叩搅四甑谉o法開藥，‘住院無門’的情況。”劉國恩告訴記者，“總額預(yù)付制”是以控制醫(yī)保支出過快、規(guī)范醫(yī)生行為、減少醫(yī)療費(fèi)用過度消費(fèi)為目的出臺的新政。如果單純?yōu)榱斯?jié)約醫(yī)保支出就推諉病人，這顯然是違背醫(yī)改初衷的。
為避免上述情況的發(fā)生，《意見》要求，統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生、人力資源社會保障等部門要針對實(shí)行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報服務(wù)量等行為，要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療行為的監(jiān)管。降低服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的定點(diǎn)醫(yī)院，應(yīng)約定適當(dāng)扣減質(zhì)量保證金。要建立部門聯(lián)動工作機(jī)制，加強(qiáng)對違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。
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