0571-22931819
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醫(yī)保門診特殊慢性病標(biāo)準(zhǔn)提高
2017-03-21 08:00:01
無憂保
記者昨從省人力資源和社會(huì)保障廳獲悉，近日我省出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病規(guī)范管理的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），對(duì)全省門診特殊慢性病病種和待遇水平進(jìn)行了規(guī)范統(tǒng)一，為參?；颊邷p輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
即日起，惡性腫瘤門診放化療、糖尿病、極高危的高血壓、血友病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等14種特殊慢性病，被統(tǒng)一納入我省職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門診疾病范圍，保障范圍較以前的最低4種疾病大幅提高；在報(bào)銷比例上，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門診特殊慢性病基金支付比例分別不低于70%和50%，比目前我省各地平均支付比例高出10至20個(gè)百分點(diǎn)。
【背景】
以往各地病種數(shù)量、支付標(biāo)準(zhǔn)不一
記者了解到，目前，我省各地都建立了門診大病、慢性病制度，將個(gè)人負(fù)擔(dān)較重、適合門診治療，且在門診治療比住院更經(jīng)濟(jì)方便的部分多發(fā)病、慢性病，納入了醫(yī)保支付范圍，從而減輕參保患者個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是，由于實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌還有難度，因此，省內(nèi)各地是“各地為政”，門診慢性病的病種、支付標(biāo)準(zhǔn)不一。
省人社廳醫(yī)保處負(fù)責(zé)人舉例稱，此前，我省各地病種覆蓋數(shù)量和待遇水平差異較大，有的地區(qū)將33個(gè)病種納入職工醫(yī)保支付范圍，有的地區(qū)僅有5個(gè)；有的地區(qū)將20個(gè)病種納入居民醫(yī)保支付范圍，有的地區(qū)僅有4個(gè)。在門診慢性病的支付標(biāo)準(zhǔn)上，有的地區(qū)設(shè)立了支付起付線，有的不設(shè)，而且支付比例差距較大，比如職工醫(yī)保中的糖尿病，報(bào)銷比例各地為45%至90%不等，差異達(dá)45個(gè)百分點(diǎn)。
此外，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保納入病種的數(shù)量差異也較大，比如省內(nèi)有的地區(qū)職工醫(yī)保納入病種數(shù)有33種，居民醫(yī)保卻只有8個(gè)，兩者之間相差25種。
該負(fù)責(zé)人稱，這種“各自為政”的局面很難適應(yīng)參保者異地就醫(yī)的需求，以及醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的提高，我省需要對(duì)全省門診特殊慢性病管理進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，提高門診支付比例，均衡門診待遇水平。
【解讀】
病種由最少4個(gè)增至最少14個(gè)
根據(jù)《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》（詳見右表），本次出臺(tái)的《意見》將職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門診特殊慢性病保障病種統(tǒng)一規(guī)定為14種，即惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后門診抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓（極高危）、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治療、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
據(jù)省人社廳醫(yī)保處負(fù)責(zé)人介紹，將以上14種疾病納入門診特殊慢性病保障范圍，主要是考慮到這14種疾病無論是對(duì)職工醫(yī)保還是對(duì)居民醫(yī)保的參?；颊邅碚f，經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)都較重。
同時(shí)，在14種疾病的基礎(chǔ)上，我省各地還可根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力，適當(dāng)擴(kuò)大門診特殊慢性病的病種范圍，這意味著我省各地的門診特殊慢性病保障病種可多于這14種。例如，武漢市共有26種疾病納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)保門診重癥（慢性）疾病的范圍，其中重癥有7種，慢性病有19種。
省人社廳負(fù)責(zé)人稱，通過對(duì)最低保障病種數(shù)量的規(guī)定，再加上各地已納入保障范圍的其他門診特殊慢性病種類，我省門診特殊慢性病保障數(shù)量由以前最低的4種，提高到現(xiàn)在最低的14種，增幅達(dá)250%，大幅提高了門診特殊慢性病的保障范圍。
居民醫(yī)保報(bào)銷比例不低于50%
此次《意見》，對(duì)全省各地門診特殊慢性病支付比例的下限標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一。
據(jù)了解，全省各地應(yīng)按病種合理確定全市州統(tǒng)一的門診特殊慢性病的報(bào)銷比例、最高支付限額或年度定額標(biāo)準(zhǔn)。原則上，對(duì)納入醫(yī)保支付范圍的門診特殊慢性病，職工醫(yī)?；鹬Ц侗壤坏陀?0%，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤坏陀?0%，到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的可適當(dāng)提高報(bào)銷比例。
省人社廳負(fù)責(zé)人稱，70%、50%是下限，如果有的地區(qū)醫(yī)保基金比較充裕，可根據(jù)實(shí)際情況提高支付比例，進(jìn)一步減輕患者的負(fù)擔(dān)?！兑庖姟愤€規(guī)定，同時(shí)患有多個(gè)門診特殊慢性病的，原則上按照待遇水平較高的病種享受門診特殊慢性病待遇，也可根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件適當(dāng)提高這類人員的定額標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭透析和器官移植術(shù)后門診抗排異治療等個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的病種，統(tǒng)籌基金支付比例和定額標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)高于其他門診特殊慢性病。在一個(gè)自然年度內(nèi)，特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算，執(zhí)行基金最高支付限額。
【流程】
參?；颊卟∏樾栌蓪＜诣b定
患者如何申請(qǐng)?jiān)撫t(yī)療待遇？據(jù)介紹，參保人員患特殊慢性病納入門診特殊慢性病保障范圍的，必須有確切的病理診斷或市州統(tǒng)籌區(qū)最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床診斷，然后經(jīng)本人申請(qǐng)，由人社部門組織專家鑒定、審核確定后，才能享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。對(duì)治療后病情明顯變化或治療方案重大調(diào)整的，可進(jìn)行年審或重新鑒定。
為防止弄虛作假，各地應(yīng)建立門診特殊慢性病鑒定專家?guī)欤S機(jī)抽選組織相關(guān)專業(yè)的臨床專家對(duì)患者申請(qǐng)病種進(jìn)行鑒定并簽名確認(rèn)，然后再經(jīng)人社部門確定。如果有專家在鑒定中弄虛作假，將被取消專家資格，并限制其為醫(yī)保病人看病權(quán)限；在鑒定中以權(quán)謀私的工作人員，或是以欺詐、偽造證明材料等手段騙保的患者，也將依照社會(huì)保險(xiǎn)法的有關(guān)規(guī)定被處理。
在定點(diǎn)醫(yī)院治療實(shí)行即時(shí)結(jié)算
據(jù)了解，門診特殊慢性病就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)管理，各地可根據(jù)病種特點(diǎn)確定定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療門診特殊慢性病實(shí)行即時(shí)結(jié)算，患者只需按規(guī)定支付應(yīng)由本人自費(fèi)或自付的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
此外，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行按病種付費(fèi)和按人頭付費(fèi)的結(jié)算方式，或按照當(dāng)?shù)亻T診特殊慢性病年度服務(wù)總量實(shí)行總額預(yù)付。我省支持各地探索“談判機(jī)制”，通過競(jìng)爭(zhēng)招標(biāo)確定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從而進(jìn)一步減輕參?；颊叩膫€(gè)人負(fù)擔(dān)。例如，荊門市的社保部門把慢性腎功能衰竭這種特殊慢性病，按人數(shù)或是按就診金額“打包”，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，通過“團(tuán)購(gòu)”的方式進(jìn)一步降低慢性腎功能衰竭參保患者血透治療的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用從以前的人均一年一兩萬元，降低到目前政策范圍內(nèi)個(gè)人零負(fù)擔(dān)。
湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
慢性病種類 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
惡性腫瘤門診放化療
有明確的組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)病理診斷；或由市州統(tǒng)籌區(qū)最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患惡性腫瘤需門診放化療治療的。
慢性腎功能衰竭透析
符合慢性腎臟疾病的標(biāo)準(zhǔn)，具備下列情況之一者：1.腎小球?yàn)V過率GFR20ml/min以下，血肌酐Scr超過451umoI/L。血尿素氮BUN＞20mmoI/L。2.腎功能衰竭伴有水、電解質(zhì)及酸堿失衡，須透析治療。
器官移植術(shù)后門診抗排異治療
有器官移植手術(shù)史，術(shù)后需門診繼續(xù)使用醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的抗排斥藥物治療。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
以下11條診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合其中四項(xiàng)或四項(xiàng)以上者：1.頰部紅斑：固定紅斑，扁平或隆起，在兩顴突出部位。2.盤狀紅斑：片狀隆起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕。3.光過敏：對(duì)日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到。4.口腔潰瘍：經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性。5.關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液。6.漿膜炎：胸膜炎或心包炎。7.腎臟病變：尿蛋白>0.5g/24小時(shí)或+++，或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停?。8.神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂。9.血液學(xué)疾?。喝苎载氀虬准?xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少。10.免疫學(xué)異常：抗ds-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性（后者包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物陽性、或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽性的三者中具備一項(xiàng)陽性）。11.抗核抗體：在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度＞1:320。
糖尿病
糖尿病診斷明確，檢查、治療資料齊全，出現(xiàn)以下一項(xiàng)臨床表現(xiàn)者：1.腎臟并發(fā)癥須具備四條：①慢性腎功能不全，②蛋白尿＞0.5g/24h，③血清肌酐＞177umoI/L，④尿素氮＞14.3umoI/L。2.眼并發(fā)癥須具備兩條：①眼底檢查：出現(xiàn)微動(dòng)脈瘤和(或)小出血、伴有或不伴有滲出等糖尿病視網(wǎng)膜病變的改變，②眼底熒光血管造影檢查證實(shí)。3.糖尿病足。4.糖尿病心肌病。5.并發(fā)腦血管意外等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。
再生障礙性貧血
有貧血、伴有出血、感染和發(fā)熱等癥狀，同時(shí)具備以下四項(xiàng)條件者：1.血象檢查全血細(xì)胞減少。網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比﹤0.01，淋巴細(xì)胞比例增高。2.骨髓象檢查多部位穿刺涂片呈現(xiàn)增生減低，粒系及紅系細(xì)胞減少，巨核細(xì)胞很難找到或缺如。淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞相對(duì)增多。骨髓穿刺物中骨髓顆粒很少，脂肪滴增多。3.除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病。4.提供近三月內(nèi)血象檢查結(jié)果提示處于治療期。
高血壓（極高危）
具備以下三項(xiàng)條件其中之一者：1.收縮壓140～159mmHg或舒張壓90～99mmHg，合并有并發(fā)癥。2.收縮壓160～179mmHg或舒張壓100～109mmHg，合并有并發(fā)癥。3.收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，合并有糖尿病，或靶器官損害，或有并發(fā)癥。
重性精神病
同時(shí)具備以下三項(xiàng)條件者：1.有重性精神疾病史。2.符合CCMD-3精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中重性精神病界定條件。3.經(jīng)兩名醫(yī)師（其中一名為副高級(jí)別以上醫(yī)師）確診，病情遷延不愈，病期大于或等于3年的。
慢性重型肝炎抗病毒治療
慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治療條件，需要在門診繼續(xù)治療。肝硬化 根據(jù)肝功能Child-Pugh改良分級(jí)法，達(dá)到B、C兩級(jí)者。血友病同時(shí)具備以下三項(xiàng)條件者：1.關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血，可呈自發(fā)性，或發(fā)生于輕度外傷、小手術(shù)后，易引起血腫及關(guān)節(jié)畸形。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：①CT正?；蜓娱L(zhǎng)；②APTT延長(zhǎng)，PCT正常或縮短，STGT多異常；③TGT異常，并能被鋇吸附正常血漿糾正；④FⅧ或FⅨ缺乏。3.提供近三個(gè)月內(nèi)兩次以上實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。
帕金森病
同時(shí)具備以下二項(xiàng)條件者：1.有震顫（常為首發(fā)癥狀）、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)異常、口、咽、腭肌運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀。2.排除腦炎、腦血管病、中毒、外傷等引發(fā)的帕金森綜合征，并與癔癥性、緊張性、老年性震顫相鑒別。
帕金森綜合征
同時(shí)具備以下二項(xiàng)條件者：1.有明確的感染（如腦炎）、藥物、中毒、動(dòng)脈硬化和外傷等明確誘因或有彌散性路易體病（DLBD）、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒑嗤㈩D舞蹈病、多系統(tǒng)萎縮、進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）、皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBGD）等其他神經(jīng)變性疾病。2.有類似的帕金森病臨床表現(xiàn)。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
符合以下七項(xiàng)臨床表現(xiàn)中四項(xiàng)者：1.關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（至少持續(xù)六周）。2.關(guān)節(jié)腫痛，至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液。3.腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹。4.對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)炎（至少持續(xù)六周）。5.有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕血管炎、干燥綜合征以及其他臟器（肺、心臟、胃腸道、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)）受累的臨床表現(xiàn)。6.血清學(xué)檢查至少具備一項(xiàng)：①血清RF陽性；②抗CCP抗體呈陽性指標(biāo)；③C反應(yīng)蛋白增高、血沉增快。7.關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄。
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