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中國式醫(yī)保如何減少因病致貧 建立大病醫(yī)保才公平
2017-03-21 08:00:01
無憂保
目前，我國全民基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)，但大病保障制度尚未建立，群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)仍然較重，因病致貧、因病返貧的問題和風(fēng)險還比較突出。8月30日，國家發(fā)改委等六部委出臺 《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，要求把大病醫(yī)保納入全民醫(yī)保范圍，然而有關(guān)大病醫(yī)保的資金如何籌集、費用如何管理、經(jīng)辦可否引入商業(yè)保險機構(gòu)等，仍存在不少爭議。前天，中歐國際工商學(xué)院舉辦衛(wèi)生政策第二期圓桌會議，就如何建立大病醫(yī)保制度開展討論。
資金從何而來
根據(jù)六部委的指導(dǎo)意見，在基本醫(yī)保（含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合）基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源。
從基本醫(yī)保盤子中“挖一塊”辦大病保險，會否降低基本醫(yī)療保險的水平？而且從醫(yī)保經(jīng)費實際使用情況看，目前我國大概10%的病人花費75%的醫(yī)療費用，加入大病保險后，少數(shù)大病患者對醫(yī)?；鸬暮馁M會更大，對于其他參保人是否意味著新的不公平？與會一些專家和醫(yī)保部門的管理者有此擔(dān)心，甚至有人認為，在我國的現(xiàn)實國情下，大病醫(yī)保類似于奢侈品。然而更多學(xué)者表示，無論大病小病，都應(yīng)是基本醫(yī)保的一部分，醫(yī)保從本質(zhì)而言是一種社會共濟，取多余而補不足，是一個發(fā)達社會資源分配之必然。
中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南說，雖然從一個時間點上看，大病患者占用了較多的醫(yī)保資源，但每一個人一生中都有可能生大病，建立大病醫(yī)保才是真正的“機會公平”。上海社會科學(xué)院人口與社會發(fā)展研究所研究員胡蘇云說，醫(yī)療保險主要的目的是降低生病以后可能帶來的經(jīng)濟損失的風(fēng)險，從這個性質(zhì)來說，保大病比保小病更重要。
還有觀點認為，大病保障資金應(yīng)由政府全部承擔(dān)，與會者認為這并不符合國情國力，大病醫(yī)保資金籌集應(yīng)當(dāng)堅持個人、企業(yè)、政府分擔(dān)的多元渠道，并盡可能擴大統(tǒng)籌范圍，城保、居保、新農(nóng)合三種保險制度融合。當(dāng)然，個人繳費不能太高，不然可能發(fā)生個人平時不交費，到了生大病時才參保的“逆向選擇”，對連續(xù)參保者而言不公平。
資金用在哪里
近年來，醫(yī)保費用大幅增長，管理部門不得不推出多種舉措加以控制。大病醫(yī)保建立后也可能面臨類似問題。
如何合理控制，防止過度醫(yī)療和浪費？首先要界定大病醫(yī)保的范圍。有人建議，可試行大病保險的“太倉模式”，根據(jù)病人支付費用來界定大病。江蘇省太倉市醫(yī)療保險基金結(jié)算中心主任錢瑛琦介紹，太倉城保參保人一年出50元、居保和新農(nóng)合參保人出30元，建起大病保險基金。生病后如個人自負部分超過1萬元就能享受大病醫(yī)保保險，且上不封頂。也就是說，不管總費用是六七萬還是四五十萬元，自己付的費用都控制在兩萬到四五萬之間，一般家庭可以承受。與會專家則更多傾向于更科學(xué)地界定大病。衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)療安全與風(fēng)險管理中心孫紐云說，要從保險意義上界定什么是大病，定性定量，保證有限的資金用在最需要的人身上。“比如一些罕見病，是否可以包括在大病范圍之內(nèi)，這是要充分考慮的問題。”
推行大病保險必須強調(diào)技術(shù)規(guī)范，否則可能誘導(dǎo)過度醫(yī)療。一些來自基層醫(yī)院第一線的醫(yī)務(wù)工作者坦言，目前有些腫瘤如胰腺癌等，到了終末期治療效果極差，耗費大量的醫(yī)療經(jīng)費。應(yīng)當(dāng)在大病醫(yī)保制度設(shè)計時，就充分運用衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)原理考量成本與效益。本市醫(yī)保管理部門也表示，當(dāng)前市民醫(yī)療負擔(dān)中自費藥品、耗材占比很高，但同時存在嚴重的過度治療傾向。錢瑛琦說，在“太倉模式”中，為了保障病人需求，報銷范圍突破了基本醫(yī)保的目錄范圍，但對那些顯然是“特殊消費”的不予報銷。如特需病房費用一天數(shù)百元至上千元，只能按照基本醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報銷35元；用進口支架一個9萬元，也只能按照國產(chǎn)支架標(biāo)準(zhǔn)，最多報銷3萬元。
沒有預(yù)防為主，大病問題不可能真正解決。”上海交通大學(xué)安泰管理學(xué)院黃丞說。醫(yī)保制度應(yīng)是一個“指揮棒”，讓少生病、盡量不生大病的參保者得到更大益處。胡蘇云說，大病報銷比例不宜比普通疾病高，從而體現(xiàn)“指揮棒”作用，從小病抓起，防微杜漸。
資金由誰來管
六部委的指導(dǎo)意見指出，引進專業(yè)的商業(yè)保險機構(gòu)參與大病醫(yī)保管理。
當(dāng)前，基本醫(yī)保都由政府部門經(jīng)辦，雖然能發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)資源能力強的特點，但不可否認，因為專業(yè)人士不足，在監(jiān)管醫(yī)保經(jīng)費運行方面顯得力不從心，多采取“粗放式”。而在不少國家，醫(yī)保由多家社會機構(gòu)舉辦，參保者可以自由選擇，促進各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)良性競爭。與會人士更尖銳提出，只允許政府辦社保和醫(yī)保，好比銀行拒絕民間資本，認為“只有公辦的食堂才能做好老百姓的餐飲”，很不合理。
專家認為，“太倉模式”證明了商業(yè)機構(gòu)參加大病保險的優(yōu)勢。在大病醫(yī)保的定點醫(yī)院中，商業(yè)保險機構(gòu)人員參與保險基金管理，因為專業(yè)化水平高，對總額與自費的控制監(jiān)管效果，都比過去單由政府部門管理更好。
專家同時強調(diào)，商業(yè)保險機構(gòu)參與大病醫(yī)保應(yīng)當(dāng)堅持低贏利原則。胡蘇云說，專業(yè)的保險公司介入有利于形成醫(yī)療保險真正的 “管辦分開”格局，但也要防止副作用。如果制度設(shè)計不當(dāng)，由于重大災(zāi)難性疾病多在大醫(yī)院治療，新增的大病醫(yī)?？赡苤拼筢t(yī)院的擴張，“老百姓看病難和看病貴沒有改變，只是多了保險公司從中分得一杯羹。”
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