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青島修訂工傷保險醫(yī)療辦法 新增227項可報銷
2017-03-21 08:00:01
無憂保
近日，記者從市人力資源和社會保障局獲悉，青島修訂出臺了《青島市工傷保險醫(yī)療管理和費用結(jié)算辦法》，將掛號費、診查費、檢查化驗項目以及治療牙齒、安裝義眼等工傷職工治療所必需的227項住院服務(wù)標準和診療項目納入工傷基金支付范圍。本辦法自2013年1月1日起執(zhí)行。
據(jù)介紹，辦法中規(guī)定，工傷職工在本市行政區(qū)域內(nèi)任意一家協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用由就醫(yī)地所屬工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)直接與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算，跨區(qū)域的由各工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)之間相互結(jié)算，工傷職工只需在就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算即可，方便了工傷職工就醫(yī)。
同時，辦法還擴大了部分住院服務(wù)標準和診療項目。將掛號費、診查費、檢查化驗項目以及治療牙齒、安裝義眼等工傷職工治療所必需的227項住院服務(wù)標準和診療項目(具體項目可登陸“青島市人力資源和社會保障網(wǎng)”查詢)納入工傷基金支付范圍，既保障全市工傷職工得到及時有效的救治，又可減輕用人單位和工傷職工的負擔。
采訪中，記者了解到，辦法出臺后，工傷職工就醫(yī)需使用專用病歷。職工認定工傷后，確需門診繼續(xù)治療的，必須要使用工傷保險專用病歷，主治醫(yī)生應(yīng)按照專用病歷核定的工傷部位進行治療，對未按規(guī)定使用專用病歷的，工傷保險基金不予支付。
此外，在非工傷協(xié)議服務(wù)機構(gòu)治療工傷等九種不規(guī)范治療行為所發(fā)生的醫(yī)療費用工傷保險基金不予支付。據(jù)了解，為進一步規(guī)范工傷職工的就醫(yī)行為，對工傷職工在治療工傷期間，治療非工傷引發(fā)的疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用;在非協(xié)議服務(wù)機構(gòu)進行的非急救性治療發(fā)生的醫(yī)療費用，以及經(jīng)急救治療傷情穩(wěn)定后未及時轉(zhuǎn)往協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)而發(fā)生的醫(yī)療費用;未經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)同意，擅自轉(zhuǎn)診(院)發(fā)生的醫(yī)療費用;不符合“三個目錄”醫(yī)療費用;治愈后拒不出院所發(fā)生的醫(yī)療費用;工傷職工住院治療受傷部位或職業(yè)病時發(fā)生的外購藥品費用、藥店購藥費用、無相關(guān)病歷記錄的醫(yī)療費用;用人單位未在《工傷保險條例》規(guī)定的時限內(nèi)(含經(jīng)批準延長時間)提出工傷認定申請，在此期間職工治療工傷發(fā)生的醫(yī)療費用;未按照規(guī)定使用專用病歷或未按照核定工傷部位進行治療發(fā)生的相關(guān)費用;不符合工傷保險規(guī)定的其它醫(yī)療費用等工傷保險基金不予支付。
此外，辦法還針對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為制定的嚴厲的懲罰措施。據(jù)介紹，對過度醫(yī)療的，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)將組織工傷保險醫(yī)學(xué)專家進行審查，屬過度醫(yī)療的，工傷保險基金不予支付，并按規(guī)定處罰;對冒名、掛名等騙取工傷醫(yī)療待遇的，由社會保險行政部門責令退還，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
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