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寧夏筑牢醫(yī)?；稹胺阑饓Α?/h1>
2017-03-22 08:00:01
無憂保
今年以來，寧夏回族自治區(qū)人力資源社會保障廳通過建立醫(yī)療保險監(jiān)控機構，健全醫(yī)療保險監(jiān)控體系，創(chuàng)新醫(yī)療保險監(jiān)管機制，構筑起了醫(yī)保監(jiān)控“防火墻”，嚴管百姓“救命錢”。11月12日，記者了解到，自醫(yī)保監(jiān)控新機制建立以來，寧夏醫(yī)保監(jiān)管手段已經初步實現(xiàn)了從人工抽查到系統(tǒng)自動篩查、從粗放稽核到精細化核查的轉變，利用信息化手段7個月追回違規(guī)金額100多萬元。
信息化監(jiān)控嚴查違規(guī)行為
“通過醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)，監(jiān)控人員能根據當前醫(yī)療保險制度運行中存在的過度醫(yī)療、不合理診療、分解住院等突出問題，通過數(shù)據篩查、異常排查、歷史數(shù)據分析等方法，發(fā)現(xiàn)、跟蹤、核查違規(guī)行為。”自治區(qū)人力資源和社會保障廳相關負責人介紹，今年4月，我區(qū)被列為全國首批醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)省級建設試點地區(qū)后，自治區(qū)人力資源和社會保障廳選擇當前急需的監(jiān)控項目，開展數(shù)據標準及醫(yī)保監(jiān)控指標的制定。按照人社部部頒標準，我區(qū)制定了全區(qū)統(tǒng)一的監(jiān)控數(shù)據編碼規(guī)則，使用統(tǒng)一的標準化信息表，采集醫(yī)院、醫(yī)師基礎數(shù)據，將自治區(qū)醫(yī)保目錄與醫(yī)療服務機構上傳的藥品、診療項目和耗材進行比對、銜接，對部分疾病信息進行了編碼標準化，為全區(qū)部署實施監(jiān)控系統(tǒng)夯實數(shù)據標準化基礎。同時，我區(qū)首批選取了人社部部頒監(jiān)控規(guī)則中9大類21條監(jiān)控規(guī)則，于5月底實現(xiàn)部頒醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)的上線運行，重點對當前醫(yī)療服務中普遍存在的重復收費、不合理用藥、分解住院等違規(guī)行為實施監(jiān)控。
多部門聯(lián)手打擊違規(guī)騙保
截至目前，系統(tǒng)自動篩查出各類疑似違規(guī)問題3萬多條。針對疑點問題，監(jiān)控人員復核檢查345起，查閱參保人就診收費記錄1.1萬份，向相關醫(yī)保經辦機構轉辦26起。通過現(xiàn)場調閱疑似違規(guī)處方、病歷，對發(fā)現(xiàn)確有違規(guī)行為的醫(yī)療機構，采取以點帶面方式將核實范圍延伸擴大到相關醫(yī)師、科室及協(xié)議醫(yī)療機構。如對重復收費等典型問題進行核查的過程中，監(jiān)控人員先后調閱600多份病歷，針對醫(yī)療機構存在的違規(guī)行為提出相應處理意見。據了解，監(jiān)管人員現(xiàn)場核查醫(yī)療機構11家并下達了整改意見書，參保人員的基本醫(yī)療權益得到切實保障，醫(yī)保基金“保護網”的重要作用得以發(fā)揮。
在實際監(jiān)控過程中，自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控中心按照“先城鎮(zhèn)居民后城鎮(zhèn)職工”的實施步驟，首先將全區(qū)各級醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上傳的醫(yī)療費用信息全部納入監(jiān)控范圍，凡是醫(yī)療數(shù)據超過設定的指標，系統(tǒng)將自動篩選出來，工作人員根據系統(tǒng)提示進行實地核查，大大提高了監(jiān)控效果。目前，自治區(qū)社保經辦部門正著手與公安、司法部門部署聯(lián)合打擊違規(guī)騙保行為，情節(jié)嚴重的違規(guī)騙保人員及違規(guī)騙保機構負責人，將被追究法律責任。
2017-03-22 08:00:01
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