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標簽： 醫(yī)改
新醫(yī)改應(yīng)當“改”什么
2017-03-22 08:00:01
無憂保
由于當前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在大量矛盾，加之“半吊子市場化”的造成的觸目驚心的醫(yī)德滑坡和社會不公，眼下全社會對“新醫(yī)改”寄托了很大期望。
要使“新醫(yī)改”不至于再度夭折或陷入不了了之的窘境，我們必須破除以下幾種錯誤觀念。
首先，舊的醫(yī)改是不成功的，這點毋庸置疑，但這并不能說明“改革”前的醫(yī)療衛(wèi)生體制就是“成功”的，因此“新醫(yī)改”決不應(yīng)當走計劃經(jīng)濟時代的回頭路。公立醫(yī)院確實應(yīng)由國家包下來，但國家包下來的目的是讓人民群眾看得起病、看得好病，而不是去養(yǎng)一批穿著白大褂的官僚或辦事員。
其次，新的醫(yī)療體系和醫(yī)保體系應(yīng)該覆蓋全國城鄉(xiāng)，這點也毫無疑問。但決不能不切實際地期望建立一個在模式和標準上全國不同地區(qū)、城鎮(zhèn)和農(nóng)村都無差別的“大一統(tǒng)”的醫(yī)療衛(wèi)生體系。
發(fā)達國家的經(jīng)歷告訴我們，像醫(yī)療和教育這種由政府主導的事業(yè)，歸根結(jié)底市場機制是發(fā)揮不了多大作用的。在“看不見的手”失靈的前提下，如何對它進行監(jiān)督、考核和，是非常棘手的問題。中國現(xiàn)階段又不像發(fā)達國家那樣擁有強大的社會力量和輿論監(jiān)督，這將是未來的一大難題。
最后，也是最重要的一點，“新醫(yī)改”需要廣泛的試點，在試點階段要發(fā)揮各地的積極性、自主性和創(chuàng)造性。過去 30多年的改革實踐明白無誤地告訴我們，成功的改革從來都不是自上而下事先“規(guī)劃”出來的，而是國家對民間創(chuàng)造力的承認及順應(yīng)。對國家來說，改革不是創(chuàng)造發(fā)明什么了不起的制度，而僅僅是把制度層面妨礙民間創(chuàng)造力發(fā)揮的障礙搬掉，讓它能夠生機勃發(fā)而已。
當前和今后醫(yī)療保障制度建設(shè)，必須明智而辯證地處理好以下基本關(guān)系。
首先是公益性目標與市場化手段之間的關(guān)系。上一輪“失敗的醫(yī)改”最為人詬病的是它的所謂“市場化”取向，然而，做一番細致梳理就會看到，問題的要害其實并不在于籠統(tǒng)的市場化，而在于該市場化的地方很大程度上根本就沒有市場化，不該市場化的卻飛快地市場化了。具體來說，國家辦的公費醫(yī)療體系的目標不應(yīng)該是市場取向，即公立醫(yī)院不應(yīng)以盈利為目的?，F(xiàn)實情況則恰好相反，一些公立醫(yī)院比許多民營醫(yī)院更加急切地追逐利潤，甚至不惜拿患者的健康和生命去做交易，而醫(yī)院內(nèi)部卻依然維持著高度僵化的衙門化、大鍋飯體制。應(yīng)推行公立醫(yī)療體系內(nèi)部的改革，其核心就是改變目前的行政化管理體制。
其次是醫(yī)療保障均等化與享受標準差異化之間的關(guān)系。均等化的意思是，任何公民都有享受國家提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的平等權(quán)利，不能因為身份(戶籍、就業(yè)單位所有制、行政級別、技術(shù)職稱等)的原因而使一部分人得到特殊化的醫(yī)療服務(wù)，并將另一部分人排除在基本醫(yī)療保障之外。當前必須解決兩個突出的矛盾體：一方面，應(yīng)盡快將基本醫(yī)療服務(wù)覆蓋到農(nóng)村居民身上;另一方面，應(yīng)加快卸掉公費醫(yī)療體系背負的越來越沉重的“高干病區(qū)”、“特需病房”之類“特殊化”的包袱。對于一定級別以上的領(lǐng)導干部或有特殊貢獻的專業(yè)人才，國家可以用發(fā)放特別醫(yī)療津貼或提高醫(yī)保福利標準的辦法從優(yōu)對待，但不能另行設(shè)置一個專門的排他性“特區(qū)”，從而以行政權(quán)力擠占和侵蝕公費醫(yī)療資源的均等化配置。
新醫(yī)改方案也許會令一些反改革的人士歡欣鼓舞，但這與其說是“走回頭路”，是對市場化改革的否定，毋寧說是對真正的市場經(jīng)濟認識的加深。傳統(tǒng)的計劃經(jīng)濟取消了市場和競爭，把人和社會的一切事務(wù)納入國家這臺超級機器中;而在半吊子市場經(jīng)濟中，政府一方面并沒有從應(yīng)該退出的領(lǐng)域中退出來，另一方面又把自己理應(yīng)承擔的責任交給了市場。如果說當初為了打破難以維系的“大鍋飯”和“鐵飯碗”，不得已把“效率”提到至高無上的地位的話，現(xiàn)在，經(jīng)過30多年的實踐和反思，是到了對這種混雜了許多不合理成分的“偽市場化”進行二度撥亂反正的時候了。事實上，在現(xiàn)階段，社會公平問題已嚴重制約了效率和創(chuàng)造力的進一步釋放。
很想對那些批評西方福利制度的學者說，中國的社保體系注定要承擔比西方發(fā)達國家艱巨得多的使命在西方，這僅僅是一個調(diào)節(jié)收入分配差距的安全閥或緩沖器;在我們這里，它還應(yīng)該能夠承受未來制度變遷所造成的額外沖擊。在中國，當談?wù)摮杀竞褪找嬷g的關(guān)系時，不能僅僅從經(jīng)濟的角度看問題，政治和社會的成本才是最大的成本。
不僅是狹義的社保，在醫(yī)療、教育、傳媒等關(guān)涉現(xiàn)代文明國家中公民基本公共權(quán)利的領(lǐng)域進行的改革，都可被視為中國經(jīng)濟體制改革中突破計劃經(jīng)濟體制堡壘的最后沖刺。
假如到2020年，我們能夠從醫(yī)療衛(wèi)生出發(fā)，基本建立起一套涵蓋失業(yè)和養(yǎng)老的全民社保網(wǎng)絡(luò)(基礎(chǔ)義務(wù)教育的普及目前已近基本實現(xiàn))，那么古老的中國將有史以來第一次真正實現(xiàn)“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”的先賢理想。當我們看到社會上不再有失學的適齡兒童，不再有身無分文的失業(yè)者，不再有得不到基本治療而等死的病人，不再有無人贍養(yǎng)的孤寡老人……到那時，中國的現(xiàn)代化就有了真正堅實的社會基礎(chǔ)，穿越“歷史三峽”的百年變革的“最后一躍”也就水到渠成了，將來的制度變遷就將被一勞永逸地納入和平與可控的軌道。
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