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昆明醫(yī)保定點(diǎn)藥店賣日用品將被重罰
2017-03-22 08:00:01
無憂保
《昆明市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理實(shí)施辦法（試行）》昨聽證
定點(diǎn)藥店賣日用品將被重罰
刷醫(yī)保卡買日用品、沒病卻占著病房的休假式住院等浪費(fèi)醫(yī)?；鸬淖龇?，成為《昆明市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理實(shí)施辦法（試行）》嚴(yán)防的內(nèi)容，其對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、藥店的違規(guī)違法查處、退出等實(shí)施條款是亮點(diǎn)。
昨日，昆明市人力資源和社會保障局就該《實(shí)施辦法（試行）》舉行了聽證會，代表們分為法律界、醫(yī)院、藥店、參保人這四大陣營，紛紛發(fā)表了各自看法。多位代表的發(fā)言都超過了主持人提醒的5分鐘時間，由此可見如何保證醫(yī)保資金安全這一話題的民生關(guān)注熱度。
現(xiàn)狀分析
套騙醫(yī)保基金呈多發(fā)態(tài)勢
近幾年來，云南特別是昆明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店增長迅猛，截至今年10月中旬，昆明全市簽訂協(xié)議并聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為506家，其中民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)235家，與2008年的95家相比增長了147%；定點(diǎn)零售（連鎖）藥店為1157個門店，與2008年的602家相比增長了92%。
“群眾從口袋里拿出的錢，沒有用在應(yīng)該用的地方，沒有充分發(fā)揮醫(yī)?；鹁人婪鰝?、治病救人的作用。”昆明市醫(yī)保中心主任李衛(wèi)明分析認(rèn)為：因?yàn)闆]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和條件，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)入定點(diǎn)協(xié)議管理范圍的準(zhǔn)入門檻就容易偏低，這直接導(dǎo)致許多不具備履約條件的醫(yī)院、藥店進(jìn)入?yún)f(xié)議管理范圍，給參保群眾尋醫(yī)問藥、醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行帶來了許多不確定的因素。評估過程不透明，使得定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的簽約不夠公開、公正、公平，甚至給不法分子套騙醫(yī)?；鹛峁┝朔奖?。此外，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制尚未建立健全，單靠服務(wù)協(xié)議的約束，難以形成有效的退出機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)保基金監(jiān)管存在缺位現(xiàn)象，定點(diǎn)醫(yī)療保險市場無序競爭問題突出，不少定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)魚目混珠。
政策點(diǎn)擊
打擊違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院藥店
李衛(wèi)明說，像昆明市這樣針對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，細(xì)化到簽約準(zhǔn)入、聯(lián)網(wǎng)審批以及違規(guī)違法行為的查處、退出等條款的實(shí)施辦法尚屬首例。
《實(shí)施辦法（試行）》的重點(diǎn)是關(guān)于定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的履約考評和違規(guī)查處，核心是通過一系列考評辦法、分級管理以及稽核查處，建立優(yōu)勝劣汰的退出機(jī)制，提高定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的整體質(zhì)量。人社部門希望以此打擊、淘汰違規(guī)違法經(jīng)營的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，營造一個良性發(fā)展的醫(yī)療保險服務(wù)市場。
“每年對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合結(jié)算分級管理辦法以及誠信等級管理辦法進(jìn)行一次全面考評，考評結(jié)算等級一年內(nèi)有3次被評為‘D’類或者當(dāng)年誠信等級評定為‘無級別’的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將不再續(xù)簽下一年度協(xié)議。”
“存在下列違規(guī)（法）行為之一的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，除5倍扣除違約責(zé)任金以及按違規(guī)當(dāng)期服務(wù)質(zhì)量保證金的10%~100%予以扣除（情節(jié)嚴(yán)重的可追溯）外，同時終止服務(wù)協(xié)議，關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)。需要報相關(guān)行政部門實(shí)施行政處罰的由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報相關(guān)行政部門實(shí)施行政處罰。1.冒名住院的；2.編造病歷、虛擬住院、虛傳費(fèi)用的……5.住院不交費(fèi)或少交費(fèi)，以免費(fèi)提供三餐、發(fā)放禮品；勾結(jié)醫(yī)托等，誘導(dǎo)不需住院的參保人員住院的；6.定點(diǎn)零售藥店擺放或銷售個人賬戶支付范圍外商品的。”
代表看法
望監(jiān)督制度做到透明
聽證會現(xiàn)場，代表醫(yī)院、藥店和參保人的聽證代表們紛紛爭取自身群體的利益最大化。
醫(yī)院代表：聯(lián)網(wǎng)簽約是否收費(fèi)？在違規(guī)查處條款中提到“超出衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的診療科目及準(zhǔn)入的醫(yī)療技術(shù)”，可是北京專家采用的醫(yī)療技術(shù)在北京醫(yī)保是允許的，但在昆明就不行，這是不是就屬于超標(biāo)收費(fèi)？希望有一個寬松處理的政策。
藥店代表：“藥店地理位置原則上與相鄰的定點(diǎn)零售藥店距離須在500米以上”，不利于藥店發(fā)展，希望讓市場競爭主體公平競爭，避免行政保護(hù)。面對高昂的房租、昂貴的人力成本，現(xiàn)在一個藥店如果去掉醫(yī)保定點(diǎn)，基本上沒有辦法生存。“定點(diǎn)藥店不得擺放或銷售日用品”，這不利于行業(yè)發(fā)展，工商部門是允許藥店銷售日用品等非藥品商品的，定點(diǎn)藥店在參保人刷醫(yī)?？?/a>時制止就可以，沒必要禁止這類商品。
參保人代表：醫(yī)?；鸱?wù)的就是參保人，如何保障參保人的正常權(quán)益？如何讓參保人的利益最大化？希望監(jiān)督制度盡量做到透明。
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