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【科學發(fā)展 人社華章】破解世界難題
2017-03-23 08:00:01
無憂保
辛華 攝
醫(yī)改是個世界性難題。對有13億人口的我國來說，建立全民醫(yī)保體系更是史無前例的難題。雖然我國經濟總量已居世界第二位，但是人均GDP排名僅為第87位。區(qū)域經濟不均衡，為醫(yī)保覆蓋全民增加了困難。
但是，從為配合國有企業(yè)改革而建立職工基本醫(yī)療保險制度起步，我國的醫(yī)療保險制度在短短10年時間里就實現(xiàn)了制度覆蓋全民。政府承擔起了應承擔的社會責任，實現(xiàn)了醫(yī)保公共服務的均等化，充分體現(xiàn)了社會主義制度集中力量辦大事的優(yōu)越性。
□本報記者 武唯
10年，可以一成不變，也可以滄海桑田。
從2003年到2012年，我國的醫(yī)療保險制度實現(xiàn)重大突破。
——制度從覆蓋城鎮(zhèn)職工到城鄉(xiāng)全體居民，全國基本醫(yī)保參保人數超過13億人；
——待遇水平提高到當地職工平均工資和當地居民年可支配收入及農民純收入的6倍，且不少于5萬元；
——百姓看病報銷實現(xiàn)即時結算；
——支付制度向總額控制下的按病種付費、按人頭付費等為主體的復合付費方式邁進；
……
享譽國際的醫(yī)學期刊 《柳葉刀》刊文，對中國的醫(yī)改和醫(yī)療保險制度取得的成就作了如此評價：中國醫(yī)改在非常短的時間內基本實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋，報銷范圍從住院服務向門診服務延伸，對一些特定慢性病和重點疾病，政府提供直接補助或額外補償，并且為低收入家庭提供醫(yī)療救助。
醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的10年，是百姓健康福祉不斷提升的10年。
消除制度盲點 覆蓋所有人群
今年7月，失業(yè)后的劉鳳忠腰椎間盤突出發(fā)作，在吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院看病后，總共花了48308.06元，他自己只花了11913.45元。 “沒想到失業(yè)了還能享受醫(yī)保待遇！”劉鳳忠感慨萬千。
在2011年之前，失業(yè)人員還享受不到醫(yī)療保險待遇。2011年7月4日，人社部下發(fā) 《關于領取失業(yè)保險金人員參加職工基本醫(yī)療保險有關問題的通知》。這個文件的頒布實施，標志著我國的醫(yī)療保險制度已經覆蓋到所有人群，沒有了制度盲點。
全民醫(yī)保這張大網的織就，是10年來醫(yī)療保險制度不斷改革創(chuàng)新的成果。
2003年，醫(yī)療保險制度覆蓋的人群主要為城鎮(zhèn)職工，受益人數有限。
隨著城鎮(zhèn)靈活就業(yè)的人數迅速增長，這個群體很需要醫(yī)療保障。2003年5月，他們進入覆蓋范圍。
越來越多的農民工進入城市，成為產業(yè)工人。2006年3月，國務院出臺 《關于解決農民工問題的若干意見》，將農民工納入醫(yī)保覆蓋范圍。
2007年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保開始試點。88個城市取得成效之后，2008年，試點擴大到229個城市。2009年，制度在全國范圍推開。
為了解決因病致貧的問題，2005年，我國開始建立醫(yī)療救助制度。2007年，制度全面推開。
2003年，新型農村合作醫(yī)療制度開始試點，全國各省、區(qū)、市至少選擇2至3個縣市先行試點。
一些特殊群體的保障問題凸顯出來。從2007年開始，近600萬名國有關閉破產企業(yè)退休人員逐漸被納入醫(yī)保。
新醫(yī)改方案實施以來，全民醫(yī)保的目標漸行漸近。2011年，失業(yè)人員有了醫(yī)保，醫(yī)保制度覆蓋全民。
醫(yī)保制度的建設中，政府承擔起了應承擔的責任。2007年推開城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度以來，政府補貼逐年提高。2011年，各級政府的補助標準提高到每人每年200元，比2008年增長了1.5倍。當年，1.35億人次享受居民醫(yī)保待遇，比2008年增長了3.4倍。城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額，分別達到當地職工平均工資和居民年可支配收入的6倍，且不少于5萬元。
人社部發(fā)布的數據顯示，截至2012年6月底，全國參加基本醫(yī)療保險人數達到52160萬人，加上新農合，基本醫(yī)療保障體系已經覆蓋13億人以上的人口，覆蓋率達95%以上?；鹬С鲆?guī)模不斷擴大。2011年，醫(yī)?；鹬С鲞_6141億元。
至此， “三縱三橫”的醫(yī)保體系已經建成：基本醫(yī)療保險、醫(yī)保救助、補充醫(yī)療保險3條橫線，基本醫(yī)保制度中職工醫(yī)保、新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保3條縱線的框架相得益彰。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌普遍建立，支付范圍逐步擴大。
從2003年的千萬人增加到現(xiàn)在的十幾億人，這是社會主義制度優(yōu)越性的體現(xiàn)。人社部副部長胡曉義在最近召開的新聞發(fā)布會上說： “從千萬級變成億級、十億級，是巨大的進步。”
管理有效精確 服務方便快捷
“現(xiàn)在看病真方便！”今年9月初，在北京一家醫(yī)院就醫(yī)的參?；颊咝ば±?，用社?？ńY算完后，對身邊的同伴說。
便捷的門診報銷方式讓參保患者稱贊有加。
這口碑可不是短時間內就能形成的。隨著醫(yī)保覆蓋面迅速擴大，醫(yī)保經辦結算業(yè)務量猛增。早些年，報銷要等很長時間。四川省南充市的沈白玉退休后，身體欠佳?；貞浧鹨郧?，她說： “看病后總得等個把月甚至更長時間，才能拿到報銷的錢。”
就醫(yī)時要墊付資金，紙質票據報銷結算復雜。社會有微詞，經辦管理者很揪心。
從2007年開始，人社部門借助信息化探索構建就醫(yī)報銷的快速通道。肖小莉門診可以即時結算，沈白玉住院只結算個人自付部分，大頭則由醫(yī)?；鹋c醫(yī)院直接結算。
即時結算是精確管理的體現(xiàn)。
記者了解到，截至2012年8月底，使用社會保障卡的市 （地）級以上城市達到254個，社會保障卡持卡人數達到2.52億人。即時結算方便了群眾就醫(yī)，解決了醫(yī)療費用報銷跑腿和墊支問題，受到參保者的一致好評。
精確管理還體現(xiàn)在跨地區(qū)就醫(yī)結算。
江蘇蘇州的夏先生退休后隨子女長期居住于常熟，每個月都要跑兩三趟醫(yī)院。為了報銷藥費，僅2009年上半年，他就跑了5趟蘇州。為了解決像夏先生這樣的老年人的異地就醫(yī)問題，2009年，人社部出臺了 《關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意見》。 “現(xiàn)在方便多了！醫(yī)院結賬后，最快當天就能在常熟拿到報銷款，真給我解決了一個大難題。”夏先生說。
目前，全國已有18個省份建立了省級異地就醫(yī)結算平臺。上海與6個省的15個地區(qū)簽訂了異地就醫(yī)委托報銷服務協(xié)議，廣州市與3省6市簽訂了泛珠三角區(qū)域異地就醫(yī)合作框架協(xié)議。2011年年底，27個省份啟動了省內異地就醫(yī)直接結算，其中福建、湖南、云南、青海等省已經實現(xiàn)省內就醫(yī)直接結算。25個省、市級經辦機構開展跨省直接結算探索。
精確管理也體現(xiàn)在定點機構管理上。
醫(yī)保管理部門推進定點醫(yī)療機構分級管理，直接監(jiān)管醫(yī)保基金的 “守門人”——執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
上海市從2009年起建立醫(yī)保定點醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫。上海市醫(yī)保中心主任助理龔憶莼告訴記者： “執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)管醫(yī)保服務，實現(xiàn)了更為直接、有效和精確的管理效果，遏制了不合理檢查、不合理用藥，可防止大處方和過度醫(yī)療。”
上海并非孤本。據了解，這一制度在山東省、吉林省、廣東省、北京市已經建立并逐步完善，計劃在全國推廣。
精確管理還體現(xiàn)在參保繳費上。
全國社保信息系統(tǒng)的建立完善，使經辦業(yè)務更加簡化。社會保險登記、變更登記、注銷登記，均可網上辦理。
細節(jié)決定效果，成效取決于條塊整合。
新醫(yī)改方案實施以來，人社部全面推進市級統(tǒng)籌。經過3年多的努力，截至去年底，全國81%地區(qū)的職工醫(yī)保和84%地區(qū)的居民醫(yī)保實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，京、津、滬和西藏實行了省級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次的提高，有力地促進了區(qū)域內基金收支平衡和控制風險，從根本上減少了異地就醫(yī)。所有統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)醫(yī)保就醫(yī)直接結算。
新醫(yī)改方案實施以來，人社部努力推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。
從2009年開始，人社部努力推動醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。成都、杭州等的突破形成星星之火，目前全國已有6個省級單位實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。
創(chuàng)新付費制度 降低就醫(yī)費用
為了緩解看病貴，人社部門從制度上不斷創(chuàng)新。
——改革支付制度，控制醫(yī)療費用。
2011年，總額控制下的按病種付費、按人頭付費等為主體的復合付費方式改革全面啟動。人社部發(fā)布 《關于進一步推進付費方式改革的意見》，付費方式改革邁出實質性步伐。
支付制度改革點面開花。北京、淮安等地積極探索按病種分組的付費辦法，上海、杭州等地積極探索總額付費辦法，東莞等地探索按人頭付費辦法，蘇州還探索了復合式付費方法。
改革成效明顯。
從蘇州人社局今年上半年的數據看，三級醫(yī)院發(fā)生住院費用4.55億元，與去年同期減少2208萬元；住院次均費用12617元，同比減少149元，醫(yī)療費用快速增長勢頭得到有力遏制。
——探索談判機制，降低就醫(yī)費用。
長春市居民付亞珍患尿毒癥快4年了，從2008年開始透析，一年的透析和用藥治療費用達10萬余元，醫(yī)保報銷后，個人還要承擔五六萬元。為解決現(xiàn)實的看病貴問題，長春市醫(yī)保部門與醫(yī)院就某些病種的診療費展開談判。長春市人社局局長張毅強告訴記者： “通過談判，參保職工和居民只需每年在區(qū)級定點醫(yī)院花起付線的費用，即可進行全年血液透析及合并用藥治療。”按照政策，付亞珍每年只花一次起付線的錢，也就是800元，就可以全年透析，每年可以節(jié)省近5萬元。
通過談判，長春市醫(yī)保部門還大幅下調了單純性闌尾炎、痔瘡、疝氣、白內障等30個病種、406項常規(guī)設備檢查項目的價格。
上海市形成了以協(xié)商協(xié)調談判機制和約束激勵復合機制為核心的醫(yī)保預算管理模式，對全市公立醫(yī)院全部實行醫(yī)保預付制，比較好地保證了醫(yī)?；鹗罩胶狻?
——實行雙向轉診，緩解看病難。
小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院的雙向轉診，不僅解決了看病貴也緩解了看病難。
沈陽居民白玉生對此深有體會：“別看轉了兩次院，但我看病節(jié)省了很多費用。而且轉院后還不用排隊，挺便利的。”
隨著雙向轉診制度在全國各地推開，上下級醫(yī)院之間的轉診流程更加簡化明確。各地建立起綠色通道，免去排隊、掛號、預約等中間環(huán)節(jié)，轉診患者可直接進入上級醫(yī)院住院治療。
據蘇州市基金管理中心主任譚國明介紹，上下級醫(yī)院之間建立檢查、化驗結果互認制度，實現(xiàn)共享醫(yī)療設備等醫(yī)療資源，節(jié)約了參保人員的醫(yī)療費用支出。
記者了解到，隨著居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度在全國各地建立，群眾負擔較重的門診多發(fā)病、慢性病，均得到方便快速治療。這充分體現(xiàn)了醫(yī)改?；?、強基層、建機制的基本原則，促進了基層首診、雙向轉診等醫(yī)療機構改革的機制建設。
相關調查數據表明，現(xiàn)在，城鄉(xiāng)居民住院率、住院費用報銷比例已大為提升。
提高待遇水平 提升醫(yī)保質量
“十二五”時期，是我國經濟社會轉型的關鍵階段，是新醫(yī)改方案實施的關鍵時期。在這個期間，人民群眾對生活質量和自身健康提出了更高要求。
面對未來，人社部將致力于提升全民醫(yī)保的質量。
據悉，為了應對人口老齡化給醫(yī)療保險帶來的巨大資金支付壓力，人社部將加大頂層設計，發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎性作用，努力推動醫(yī)療保險由擴大范圍向提升質量轉變。
今后一段時間，人社部將統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療保障體系，逐步解決體制障礙問題；穩(wěn)步提高待遇水平，解決重特大疾病患者的費用負擔問題；以改革付費方式為抓手，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療費用增長的制約作用。
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