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專家稱允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)可解決看病難看病貴
2017-03-24 08:00:01
無(wú)憂保
朱恒鵬，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任
2009年9月，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》。隨后，廣東、海南、云南、四川、北京、江蘇等地相繼展開醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)。經(jīng)過(guò)兩年多試運(yùn)行，2011年7月，衛(wèi)生部決定將試點(diǎn)地區(qū)擴(kuò)大至全國(guó)所有省份，同時(shí)降低門檻，將申請(qǐng)醫(yī)師的資格由副高級(jí)以上降為中級(jí)以上。國(guó)家出臺(tái)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，是希望把大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源引到基層和社區(qū)，這得到公眾的廣泛支持。
然而3年過(guò)去，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在各地普遍遇冷，不少省份申請(qǐng)人數(shù)不足百人，在一些城市甚至出現(xiàn)“零申請(qǐng)”。為何醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)“叫好不叫座”？近日，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬，接受中國(guó)青年報(bào)記者專訪。
缺乏制度保障的政策只會(huì)成為一紙空文
中國(guó)青年報(bào)：為何多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在各地遭遇執(zhí)行難？
朱恒鵬：醫(yī)生要實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，一般要通過(guò)個(gè)人申請(qǐng)、所在醫(yī)院同意、衛(wèi)生局登記注冊(cè)3個(gè)步驟。在公立醫(yī)院，需要院長(zhǎng)審批的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)幾乎等于形同虛設(shè)。因?yàn)獒t(yī)療人才與技術(shù)是醫(yī)院最大的競(jìng)爭(zhēng)力，哪個(gè)院長(zhǎng)愿意把優(yōu)質(zhì)資源無(wú)償送到其他醫(yī)院？況且，醫(yī)生在科研、教學(xué)、學(xué)術(shù)職稱評(píng)定上都由醫(yī)院說(shuō)了算；以后的醫(yī)療報(bào)銷、退休工資等也都指望醫(yī)院。擁有國(guó)有事業(yè)單位編制身份的公立醫(yī)院醫(yī)生，是“單位人”而非“社會(huì)人”，公開要求多點(diǎn)執(zhí)業(yè)權(quán)利，相當(dāng)于用身份保障換執(zhí)業(yè)自由，多數(shù)人不敢“冒險(xiǎn)”。
在政策層面，昆明市衛(wèi)生局做得最好，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)只需在衛(wèi)生局備案，不需要醫(yī)院審批。2009年，時(shí)任云南省第二人民醫(yī)院副院長(zhǎng)兼心內(nèi)科主任的李易，帶領(lǐng)20多位醫(yī)務(wù)人員以“社會(huì)人”的身份在多家醫(yī)院自由執(zhí)業(yè)。他們的模式十分接近多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的設(shè)計(jì)初衷——醫(yī)生脫離對(duì)事業(yè)單位的依附關(guān)系，成為自由執(zhí)業(yè)者，打破公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院之間的藩籬。
但是，現(xiàn)在這個(gè)團(tuán)隊(duì)逐漸回歸公立醫(yī)院了，他們?cè)趯?shí)踐中體會(huì)到，整個(gè)體制對(duì)自由執(zhí)業(yè)權(quán)的束縛依然很多。目前，教學(xué)、科研資源集中在公立醫(yī)院，更關(guān)鍵的是，能否獲得這些資源不是取決于你是否有能力，而在于你是不是個(gè)“公家人”——自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生在圈內(nèi)的影響力會(huì)下降，也評(píng)不了職稱，當(dāng)不了研究生導(dǎo)師。
更要命的是，作為自由執(zhí)業(yè)者的醫(yī)生退休后能拿到的養(yǎng)老金，可能不到國(guó)有事業(yè)體制內(nèi)同行的一半。盡管前者繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)并不低于后者。這種不合理的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，已成束縛醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，和妨礙社會(huì)資本辦醫(yī)的最大壁壘之一。
中國(guó)青年報(bào)：比起多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，為什么有些醫(yī)生更喜歡“走穴”（指醫(yī)生到注冊(cè)機(jī)構(gòu)外的地點(diǎn)進(jìn)行門診、手術(shù)等醫(yī)療行為，并獲得個(gè)人利益——編者注）？
朱恒鵬：公開申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相當(dāng)于公開宣布自己“有二心”，院長(zhǎng)很可能認(rèn)為你沒(méi)把精力投入到本職工作上，以后升職、進(jìn)修等都會(huì)受影響。而“走穴”盡管是事實(shí)上的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但屬于私下行為，沒(méi)和醫(yī)院現(xiàn)行人事管理制度公開“叫板”，又不妨礙個(gè)人賺錢。
盡管新醫(yī)改方案鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但衛(wèi)生行政部門規(guī)定多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地點(diǎn)不能超過(guò)3個(gè)，而優(yōu)秀醫(yī)生“走穴”可遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止3個(gè)點(diǎn)。一些醫(yī)院請(qǐng)醫(yī)生過(guò)去做臺(tái)手術(shù)給3000元，聽(tīng)起來(lái)并不多，但是像某些手術(shù)，一個(gè)大夫一天能做五六臺(tái)，這樣就有了規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益。
現(xiàn)在已形成醫(yī)生價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制。不同醫(yī)院、不同大夫、不同手術(shù)的費(fèi)用，醫(yī)院之間挖醫(yī)生的薪酬，都有標(biāo)準(zhǔn)的但不透明的行市價(jià)。有價(jià)就意味著有了市場(chǎng)，不透明不規(guī)范意味著市場(chǎng)不充分、不完善。醫(yī)院面對(duì)的外部環(huán)境已經(jīng)市場(chǎng)化，因此醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)也應(yīng)該放開。我們可以借鑒律師行業(yè)，讓醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)人，能自主選擇執(zhí)業(yè)方式和機(jī)構(gòu)。
放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)會(huì)降低患者負(fù)擔(dān)并緩解看病難
中國(guó)青年報(bào)：自由執(zhí)業(yè)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在與醫(yī)院的關(guān)系上有什么不同？
朱恒鵬：多點(diǎn)執(zhí)業(yè)只能算過(guò)渡性說(shuō)法，最終的制度安排應(yīng)是自由執(zhí)業(yè)。醫(yī)生和律師一樣，靠專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)積累吃飯，只要通過(guò)政府或行業(yè)協(xié)會(huì)的統(tǒng)一考試，獲得執(zhí)業(yè)資格，就應(yīng)成為自由執(zhí)業(yè)人。這會(huì)讓醫(yī)生擁有更大的選擇自由，也使醫(yī)院在擁有充分選擇自由的同時(shí)只能依靠自身的競(jìng)爭(zhēng)力獲得人力資源，而不能靠行政權(quán)力束縛醫(yī)生。在自由執(zhí)業(yè)狀態(tài)下，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是一種契約式合作關(guān)系。醫(yī)生可以到醫(yī)院接診獲得分成，也可以開診所，介紹需要住院或檢查的病人到醫(yī)院去。
中國(guó)青年報(bào)：醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)后，收紅包現(xiàn)象可以遏制嗎？
朱恒鵬：收紅包現(xiàn)象源自醫(yī)療服務(wù)定價(jià)不合理。按事業(yè)單位的財(cái)務(wù)制度，單位收入總額用于個(gè)人分配的比例不能超過(guò)一個(gè)規(guī)定的比例，比如30%。一位醫(yī)生苦學(xué)多年拿到醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，又經(jīng)過(guò)兩三年住院醫(yī)培訓(xùn)，才有在大醫(yī)院獨(dú)立出診的資格。但公立醫(yī)院醫(yī)生個(gè)人收入不能和業(yè)務(wù)能力直接掛鉤，手術(shù)費(fèi)用很低，一些醫(yī)生才因此收紅包。
醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由市場(chǎng)決定。實(shí)行自由執(zhí)業(yè)，形成規(guī)范透明的醫(yī)生服務(wù)價(jià)格決定機(jī)制，讓醫(yī)生獲得與勞動(dòng)相等的報(bào)酬，也就一定程度上避免了收紅包現(xiàn)象。只要醫(yī)療服務(wù)價(jià)格漲了，醫(yī)生開方量必然減少，也可以擠壓藥品的回扣和返利空間。
中國(guó)青年報(bào)：一些人可能擔(dān)心，放開醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，會(huì)不會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲？
朱恒鵬：首先，我可以肯定地說(shuō)，在其他條件不變的情況下，放開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)療費(fèi)用肯定會(huì)有所下降。放開醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，醫(yī)生就不需要變相地“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”了?，F(xiàn)在醫(yī)生給病人做完診斷檢查，如果發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)病不需要吃藥，醫(yī)院和醫(yī)生的收費(fèi)會(huì)很低，三甲醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)也不過(guò)5元，一個(gè)醫(yī)生檢查10~20分鐘，就得到5元，這樣的收費(fèi)怎么養(yǎng)得了醫(yī)院和醫(yī)生？放開醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，也就是提高診療費(fèi)，醫(yī)院和醫(yī)生可以獲得更高的收入，而患者的支出會(huì)有所下降。
其次，放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)會(huì)進(jìn)一步降低患者的總體負(fù)擔(dān)。目前，醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡，優(yōu)秀醫(yī)生絕大多數(shù)集中在大城市的大醫(yī)院。不管大病小病，一些患者都奔著大城市的大醫(yī)院去，且不說(shuō)就診費(fèi)用，單單是患者和家屬的吃、住、行，就是不菲的開支。自由執(zhí)業(yè)能使醫(yī)生流動(dòng)到基層去，一般小地方比大城市各種費(fèi)用低得多，即便就診費(fèi)用增加一些，患者看病的總支出也會(huì)下降。
不過(guò)，我必須強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用上漲是必然趨勢(shì)。50%～80%的醫(yī)療費(fèi)上漲源自技術(shù)進(jìn)步。技術(shù)進(jìn)步使人們患病被治愈的幾率增加，病人付出的費(fèi)用也就隨之增加。隨著人均壽命的提高，醫(yī)療費(fèi)用必然越來(lái)越高。
中國(guó)青年報(bào)：那老百姓的看病負(fù)擔(dān)豈不是越來(lái)越重？
朱恒鵬：降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)只能依靠保險(xiǎn)機(jī)制。比如北京，42元的普通掛號(hào)費(fèi)，其中40元由醫(yī)保報(bào)銷，患者只須掏2元掛號(hào)。此外，單位也可以給職工買一部分商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。如果經(jīng)濟(jì)條件允許，人們還可以自己購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)。這樣的“多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體制”既能減輕患者負(fù)擔(dān)，又能更好地滿足大家多樣化、差異化的醫(yī)療需求。
中國(guó)青年報(bào)：自由執(zhí)業(yè)能緩解看病難嗎？
朱恒鵬：這是一定的?？床‰y是因?yàn)獒t(yī)療供需矛盾。醫(yī)療需求增加一是因?yàn)槿藗兊氖杖朐谠黾?，二是全?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)和補(bǔ)償水平的提高使看病成本降低。若醫(yī)療服務(wù)供給能力沒(méi)有提高，越來(lái)越多的醫(yī)療需求會(huì)加劇看病難，也會(huì)加劇醫(yī)患矛盾。
自由執(zhí)業(yè)“解放”了醫(yī)生，調(diào)動(dòng)了醫(yī)生的積極性，等于增加了醫(yī)療供應(yīng)，讓患者能就近獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。自由執(zhí)業(yè)還能促進(jìn)醫(yī)生形成團(tuán)隊(duì)，以全科醫(yī)師為守門人，幫助病人解決一般疾病，把大量常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢病管理的患者留在基層處置，同時(shí)把真正有需要的病人選送到更好的醫(yī)院。這就使醫(yī)療資源得到最佳配置。
推動(dòng)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)可以借鑒國(guó)企改革經(jīng)驗(yàn)
中國(guó)青年報(bào)：您認(rèn)為應(yīng)該怎樣推動(dòng)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，進(jìn)而到自由執(zhí)業(yè)的落實(shí)？
朱恒鵬：改革既定制度不容易，關(guān)鍵看政府敢不敢下決心恢復(fù)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。這涉及事業(yè)單位體制改革，一下子完全改變現(xiàn)在的格局不太可能。我認(rèn)為可以借鑒國(guó)企改革經(jīng)驗(yàn)，老人老辦法，新人新辦法，即繼續(xù)給離退休的醫(yī)生按照現(xiàn)行制度發(fā)放退休金，在崗的醫(yī)生保留國(guó)有事業(yè)編制身份及相應(yīng)待遇。從此取消國(guó)有事業(yè)編制制度，新人全部采用合同制。
同時(shí)，還要改革養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。當(dāng)前養(yǎng)老保險(xiǎn)雙軌制很不合理，也不能維持。政府應(yīng)該通過(guò)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)金，保障包括醫(yī)生在內(nèi)全體社會(huì)成員的基本生活，而不只是對(duì)公務(wù)員、事業(yè)單位人員提供特殊待遇。社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)應(yīng)該對(duì)所有職工一視同仁，一律只?；尽?
醫(yī)院可以引入企業(yè)年金制度，對(duì)不同職工設(shè)不同的年金檔次，讓醫(yī)師的工作能力和他所享受的退休金掛鉤。這樣一來(lái)，醫(yī)生“靠本事吃飯”的意識(shí)就會(huì)提高，不再去爭(zhēng)編制爭(zhēng)身份，而是把更多精力放在技術(shù)和患者身上。
中國(guó)青年報(bào)：醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)后，如何防范他們的不規(guī)范診療行為？
朱恒鵬：自由執(zhí)業(yè)使得執(zhí)業(yè)的收益和風(fēng)險(xiǎn)全部落在醫(yī)生個(gè)人頭上，他們工作會(huì)更認(rèn)真也更注意自己職業(yè)道德，對(duì)聲譽(yù)會(huì)尤其看重。這是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下一種非常優(yōu)秀的激勵(lì)約束機(jī)制。
所以，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)后的管理主要靠聲譽(yù)機(jī)制，執(zhí)業(yè)資格證書同時(shí)可以成為個(gè)人信用記錄，就像今天我們買車后，車禍和違規(guī)記錄就如影隨形一樣。一方面，要規(guī)定從業(yè)人員基本義務(wù)，例如，要求其必須掛出執(zhí)業(yè)證書，提供執(zhí)業(yè)記錄；另一方面，要通過(guò)立法賦予社會(huì)團(tuán)體監(jiān)管權(quán)。在各種社會(huì)團(tuán)體中，媒體可以披露醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)記錄，同時(shí)作為第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，定期做出各類執(zhí)業(yè)醫(yī)師排行榜。律師可以在患者權(quán)益受到侵害時(shí)，使用法律為其維權(quán)。執(zhí)業(yè)團(tuán)體自身也會(huì)由于集體利益，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督。監(jiān)管部門和醫(yī)師協(xié)會(huì)可以建立起醫(yī)師不良記錄網(wǎng)站，并允許患者評(píng)論，維護(hù)患者知情權(quán)。由此建立一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)充分、職業(yè)聲譽(yù)機(jī)制完善的醫(yī)生人力資源市場(chǎng)，醫(yī)生若留下不良記錄，會(huì)影響其整個(gè)職業(yè)生涯。
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