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醫(yī)改在探索中穩(wěn)步前行
2017-03-24 08:00:01
無憂保
中國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是從上世紀(jì)８０年代開始實(shí)施的。而自黨的十六大以來的１０年醫(yī)改尤其備受關(guān)注，改革道路曲折，改革力度空前，改革范圍廣泛，改革步履穩(wěn)健。
１０年醫(yī)改，１０年?duì)幾h路，毋庸置疑的是這１０年，醫(yī)改措施越來越惠民，改革正步入深水區(qū)。
回顧１０年醫(yī)改路，離不開“基本”兩個字：建設(shè)基本醫(yī)療保障體系、建立基本醫(yī)療保障制度，建立國家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。
這如同一張織就在老百姓頭上的一張網(wǎng)，一張保障老百姓“病有所醫(yī)，有病能醫(yī)，醫(yī)要醫(yī)得起”的網(wǎng)絡(luò)。
從承認(rèn)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”到新一輪醫(yī)療改革５大目標(biāo)的確立。體現(xiàn)了黨和政府勇于承擔(dān)責(zé)任、勇于破除醫(yī)改藩籬的決心。
醫(yī)改是世界性難題，醫(yī)改關(guān)乎人人利益，醫(yī)改是摸著石頭過河?；赝h十六大以來的１０年，醫(yī)改路曲折而步伐穩(wěn)健。展望黨的十八大，醫(yī)改仍將繼續(xù)在穩(wěn)步朝深水區(qū)前行。
回顧：醫(yī)改十年大事件
2003年：非典型性肺炎事件暴露出中國公共衛(wèi)生體系的薄弱環(huán)節(jié)。
2005年：國務(wù)院發(fā)展研究中心報(bào)告稱中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”，引起強(qiáng)烈反響。
2006年：6月，國務(wù)院籌劃啟動新一輪醫(yī)改；9月，16個部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立；10月，胡錦濤總書記在中共中央政治局第三十五次集體學(xué)習(xí)時強(qiáng)調(diào)建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，強(qiáng)化政府責(zé)任。
2007年：醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托包括北京大學(xué)、世界衛(wèi)生組織等在內(nèi)的多家海內(nèi)外機(jī)構(gòu)提交、討論醫(yī)改方案。
2008年：溫家寶總理在4月與9月兩次主持召開深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作座談會，向社會征求意見；10月，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》面向全社會征求意見，共收到反饋意見3.5萬余條。
2009年：1月21日，國務(wù)院常務(wù)會議通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺。
新農(nóng)合：為農(nóng)民健康撐起一片天
醫(yī)改的目標(biāo)是什么？就是讓每個人看得起病，醫(yī)保體系的建立就是解決這個問題。自2009年新醫(yī)改方案提出后，中國全民基本醫(yī)療保障的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，到去年底，全國有13億4700萬人口納入到基本醫(yī)療保障體系，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2.52億人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保2.21億人，新農(nóng)合8.32億人，這里，最引人關(guān)注的就是“新農(nóng)合”。
中國有8億農(nóng)民，在農(nóng)村看不起病的現(xiàn)象十分普遍，他們是“小病拖，大病扛”，不到萬不得已，絕對不會去醫(yī)院看病。隨著我國經(jīng)濟(jì)與社會的不斷發(fā)展，越來越多的人開始認(rèn)識到，“三農(nóng)”（農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民）問題是關(guān)系黨和國家全局性的根本問題，而不解決好農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，就無法實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會的目標(biāo)。在這樣的背景下，曾有過輝煌成就的“農(nóng)村合作醫(yī)療”的重建被提上議程。
2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，資金由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資解決。至此，在中國農(nóng)村建立一套醫(yī)療保障體制的嘗試再一次起步。
從2003年起，中央財(cái)政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，地方財(cái)政對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于人均10元。這是我國政府歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進(jìn)行大規(guī)模的投入。
2011年，政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均由上一年每人每年120元提高到200元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例力爭達(dá)到70%左右。而從2012年起，各級財(cái)政對新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年200元提高到每人每年240元。其中，原有200元部分，中央財(cái)政繼續(xù)按照原有補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，新增40元部分，中央財(cái)政對西部地區(qū)補(bǔ)助80%，對中部地區(qū)補(bǔ)助60%，對東部地區(qū)按一定比例補(bǔ)助。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用，它為世界各國，特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本。
醫(yī)藥分開：破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”這一怪圈
為何要醫(yī)藥分開？因?yàn)橹挥型ㄟ^醫(yī)藥分開，鏟除以藥養(yǎng)醫(yī)的基礎(chǔ)，讓公立醫(yī)院不再逐利而回歸公益性，才有助于解決老百姓“看病貴、看病難”的這一頑疾。
2009年4月6日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式公布，其中，醫(yī)藥分開是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡稱新醫(yī)改）的核心內(nèi)容之一，就是為了改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀而出臺的重要舉措。有業(yè)內(nèi)人士曾表示，這戳到了“看病難、看病貴”的痛處。
醫(yī)藥分開是公立醫(yī)院改革的“硬骨頭”。多年來，“以藥養(yǎng)醫(yī)”一直被認(rèn)為是醫(yī)療行業(yè)的一大頑疾。2012年7月1日，深圳成為全國第一個全面啟動醫(yī)藥分開改革，也是取消公立醫(yī)院藥品加成的大城市。
中國自1954年開始實(shí)施“以藥養(yǎng)醫(yī)”，是對公立醫(yī)院用藥實(shí)行順加15%的差價(jià)率作價(jià)的補(bǔ)償機(jī)制。改革開放以后，公立醫(yī)院的運(yùn)營、發(fā)展費(fèi)用很大程度上靠藥品加成解決，公立醫(yī)院對藥品加成的依賴程度逐步增強(qiáng)，一定程度上刺激公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員多用藥、用高價(jià)藥。
而醫(yī)藥分開就是醫(yī)治和用藥分開，醫(yī)只是醫(yī)治，藥不隨醫(yī)，降低醫(yī)療費(fèi)用。說簡單點(diǎn)，以前在中國的醫(yī)療體制中，患者在醫(yī)院診斷和治療之后，如果要使用藥物治療，就必須到醫(yī)院的藥房拿藥，從而醫(yī)院藥房的收入成為醫(yī)院正常經(jīng)濟(jì)運(yùn)轉(zhuǎn)的重要部分，這樣就造成了一系列問題，例如藥價(jià)過高。
“醫(yī)藥分開”的目的，就是為了建立藥品流通的競爭機(jī)制，切斷醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員與藥品營銷商之間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。深圳醫(yī)藥分開執(zhí)行一個月后，改革成效顯著，有近3000種醫(yī)保藥品的價(jià)格明顯下降。例如對醫(yī)保糖尿病患者來說，按規(guī)定每次只能開一個月用量的藥品，藥價(jià)大約在300多元至500多元之間，取消藥品加成后，患者每個月可以節(jié)省五六十元，一年就能節(jié)省700多元藥費(fèi)。
需要清醒地認(rèn)識到，“醫(yī)藥分開”雖然是解決“看病貴”的重要一步，但絕對不可能是一分就靈的“靈丹妙藥”。要基本消除“看病貴”的問題，還需要相關(guān)部門采取一系列的配套措施。“現(xiàn)在一定要下決心解決藥價(jià)虛高問題。”河南省衛(wèi)生廳廳長劉學(xué)周說：“醫(yī)藥分開、取消藥品加成，甩掉了背在醫(yī)務(wù)人員身上的‘黑鍋’。但要真正將藥價(jià)降下來，政府在流通環(huán)節(jié)監(jiān)管上大有可為。”
大病保險(xiǎn)：解決因病致貧及因病返貧問題
近年來，隨著我國全民醫(yī)保體系的初步建立，截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上，老百姓看病、就醫(yī)有了基本保障，政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例也在不斷提高。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右，但是，對很多老百姓（尤其是對農(nóng)村人口、無業(yè)人員）來說還是相當(dāng)困難，特別是一些重大疾病治療藥物不在報(bào)銷范圍內(nèi)，所以，“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象在現(xiàn)階段仍然比較突出。
2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員共同出臺了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，這是大病保險(xiǎn)是全民醫(yī)保體系中新設(shè)計(jì)的一類補(bǔ)充保險(xiǎn)。“大病保險(xiǎn)”的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。
國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛指出，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，比較突出的問題是患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。而城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展大病保險(xiǎn)，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，目的就是要解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。
此外，“大病保險(xiǎn)”中的一大亮點(diǎn)是：大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，今后還將逐步提高大病報(bào)銷比例。也就是說，個人不用再額外繳費(fèi)，并且原則上醫(yī)療費(fèi)用越高報(bào)銷越多。
結(jié)語：
回顧十年的醫(yī)改之路，我們誠然取得了很大的成績，但不可否認(rèn)也存在著各種問題，如何讓老百姓真正享受到醫(yī)療體系所帶來的便利，這依舊是一個非常重要的民生問題。
2012年3月，國務(wù)院出臺《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，為人們指明了方向。今后4年，醫(yī)改財(cái)政投入力度、強(qiáng)度將高于2009年至2011年的投入水平，全民醫(yī)保建設(shè)、基本藥物制度鞏固、公立醫(yī)院改革成為改革的三大重點(diǎn)。
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