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江蘇省醫(yī)保付費方式改革正式啟動 將按病種限價結(jié)算
2017-03-24 08:00:01
無憂保
前天，有媒體報道了“江蘇醫(yī)保付費方式改革啟動，7種大病‘一口價’，醫(yī)保至少能報銷七成”這一重要政策，引發(fā)廣大讀者的關(guān)注。
“江蘇的付費方式改革已正式啟動，按病種限價結(jié)算，只是復合式付費體系的一部分。”江蘇省人社廳副巡視員胡大洋介紹，江蘇今年將分類別、分區(qū)域、分步驟開展醫(yī)療保險付費方式三大改革，全面推行總額控制下的預付制，然后再結(jié)合門診統(tǒng)籌實行居民醫(yī)保按人頭付費，結(jié)合住院大病保障推進縣級以上醫(yī)院實行按病種付費。
個人自付費比例控制在30%以內(nèi)
過去一提醫(yī)保報銷比例，都會加個前提條件，比如去年江蘇職工醫(yī)保住院規(guī)定范圍內(nèi)的報銷比例達81.53%。
之所以要加“規(guī)定范圍內(nèi)”，是因為有些藥物、診療項目等不在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，或者是有起付線門檻，這些都需要個人自付。
從今年起，江蘇設(shè)了一個目標，確保“十二五”期間，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，將個人自付費用比例控制在30%以內(nèi)。
胡大洋舉例說，比如這次新出臺的按病種限價結(jié)算，醫(yī)?；颊邔⒉辉儆姓叻秶獾膫€人負擔，也就是說，試點的7個病種職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；颊邔嶋H報銷額，不低于醫(yī)保結(jié)算價格總費用的80%和70%。
另外，還將實現(xiàn)醫(yī)保與民政救助的有效銜接。
凡符合救助條件的對象，如低保家庭、重度殘疾人等，可通過醫(yī)療救助提高保障水平，各地報銷水平要達到當?shù)蒯t(yī)保結(jié)算標準的90%。
總額預付制控制過度醫(yī)療
過去，醫(yī)保機構(gòu)更多扮演的是出納人角色，醫(yī)院花了多少錢，醫(yī)保就結(jié)多少賬，導致一些醫(yī)院和醫(yī)生傾向于多做檢查、多開藥。
從現(xiàn)在起，江蘇推動醫(yī)療保險后付制向預付制轉(zhuǎn)變，將減少不合理的醫(yī)療費用。
胡大洋介紹，去年徐州將沿用了9年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用“定額結(jié)算”調(diào)整為“總額預付”，醫(yī)保付費方式改革一年來成效明顯，2011年該市區(qū)住院總費用、住院人次、人均住院費用、住院率全部下降。
總額預付，其實是指由醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)醫(yī)?；鹂芍Ц赌芰Γ瑓⒖家酝甓鹊臍v史資料（一般為前3年），確定1年的總額預算。
打個比方來說，一家三級醫(yī)院每月平均從醫(yī)保基金得到1億元收入，那么醫(yī)保部門將在每個月初付9000萬元給醫(yī)院，扣10%下來作為考核，等年底結(jié)算，如果節(jié)約了有獎勵，如果超支了則不補或是共同分擔。
胡大洋表示，從今年起，全省各地要加強預算執(zhí)行情況的管理和考核，對超支部分加大費用分擔力度，實行彈性結(jié)算。實行預付周轉(zhuǎn)金的統(tǒng)籌地區(qū)，要將預付周轉(zhuǎn)金額度控制在年度預算總額的10%左右。采取總額預付的，要制定重點防范服務提供不足、推諉重癥患者等行為的措施。
門診按人頭，住院按病種付費
胡大洋介紹，門診醫(yī)療費用的支付，確定按人頭付費的標準。
推行居民醫(yī)保按人頭付費，須明確基本醫(yī)療服務包，首先保障參保人員基本醫(yī)療保險甲類藥品、一般診療費和其他必需的基層醫(yī)療服務費用的支付。
鎮(zhèn)江最先在省內(nèi)開展醫(yī)保支付采用以“就診人頭”為核心的“總額預算”方式，“藥開多了沒用，財政補助和醫(yī)保支付是按看病‘人頭’，而不是單看就診人次和開藥數(shù)量。醫(yī)院只有吸引更多的病人、留住病人才能獲得更多的政府補助。”
對住院及門診大病，江蘇將逐步推行按病種付費方式，目前省定指導價已公布，各市將在省定指導價的基礎(chǔ)上確定各病種的具體價格。
據(jù)悉，今年，江蘇還將加快推行住院分娩按病種（包括順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）付費，逐步取消參保人員生育醫(yī)療費用定額包干辦法，住院分娩的醫(yī)療費用由經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
“團購”為大重病人員減負
在江蘇醫(yī)保付費改革中，醫(yī)保部門還將計劃通過價格談判等方式，將大重病患者常用的高價藥品逐步納入江蘇省醫(yī)保范圍內(nèi)。
胡大洋告訴記者，對于已在醫(yī)保目錄內(nèi)、參保人員使用量較大但價格偏高的藥品，醫(yī)保部門將充分發(fā)揮4000多萬參保成員的團體優(yōu)勢和批量采購的優(yōu)勢，直接與藥品生產(chǎn)企業(yè)談判議價，使其進一步降低價格。
對于醫(yī)保目錄外的昂貴但臨床療效好的靶向藥物實行專項談判議價，除了直接降價外，還可以通過送藥、贈藥的辦法，來減輕患者的負擔。
省人社、衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等部門還將共同建立“江蘇省特殊醫(yī)用材料價格庫”，并實行分類分級集中采購議價談判。
根據(jù)談判結(jié)果，由價格主管部門發(fā)布其參考價格，并將談判結(jié)果納入醫(yī)保支付的管理范圍。
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