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標(biāo)簽： 醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療
減少醫(yī)療費(fèi)用 降低患者負(fù)擔(dān)
2017-03-25 08:00:01
無憂保
上海，作為中國經(jīng)濟(jì)的橋頭堡，在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的同時(shí)，醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療消費(fèi)水平以及老齡化程度也在全國排名靠前。相應(yīng)地，醫(yī)保支付管理和改革探索也先行先試，逐步探索出了一種多種支付方式并存的混合支付模式：在醫(yī)保預(yù)算總額管理框架下，以總額預(yù)付為主體，精神病住院費(fèi)用按床日付費(fèi)，部分住院病種按病種付費(fèi)。
發(fā)力：試點(diǎn)推進(jìn) 穩(wěn)扎穩(wěn)打
2000年年底，上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革破冰起航。2001年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度初步形成，但就在當(dāng)年，該市就出現(xiàn)了醫(yī)保費(fèi)用過快增長的局面，嚴(yán)重威脅基金平衡。
2002年，上海市開始實(shí)施醫(yī)保總額控制辦法?？傤~控制、按月預(yù)留、年度考核、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理辦法，從紙面落到地面，總額預(yù)付開始逐步試點(diǎn)推進(jìn)，最后達(dá)到全覆蓋。
“嚴(yán)格來說，本市醫(yī)?？傤~預(yù)付經(jīng)歷了3個主要階段。2005年至2008年，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心先行先試階段。2009年至2010年，是三級醫(yī)院和公立二級醫(yī)院推廣階段。在所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？傤~預(yù)付的基礎(chǔ)上，2009年，仁濟(jì)、華山等3家三級醫(yī)院開展醫(yī)保預(yù)付試點(diǎn)，2010年又進(jìn)一步擴(kuò)大至10家三級醫(yī)院和全部公立二級醫(yī)院。第三階段是所有公立醫(yī)院實(shí)施階段。從2011年起，本市所有三級醫(yī)院試行預(yù)付，目前已實(shí)現(xiàn)了全市公立醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付全覆蓋。”上海市人社局醫(yī)療保險(xiǎn)處相關(guān)負(fù)責(zé)人給記者詳細(xì)介紹了上海市總額預(yù)付制度的發(fā)展歷程。
創(chuàng)新：四個公開 三輪協(xié)商
總額預(yù)付，說白了是一個怎么“分蛋糕”的問題，這里面不僅涉及到醫(yī)?；痤A(yù)算收支以及平衡兼顧各級醫(yī)院的復(fù)雜情況，而且還要保證過程透明，接受社會監(jiān)督。
2008年，上海市在總結(jié)以往醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步創(chuàng)新醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理工作機(jī)制，積極探索醫(yī)保統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、醫(yī)院自主協(xié)商的工作體系。
“我們以 ‘四個公開’和 ‘三輪協(xié)商’來建立公開透明的工作機(jī)制，為取得相對公正合理的工作結(jié)果提供制度性保障，受到醫(yī)院和群眾的支持和歡迎。”這位負(fù)責(zé)人告訴記者。
所謂 “四個公開”，即公開年度基金收支預(yù)算和醫(yī)院預(yù)算安排計(jì)劃、公開全市醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)核定及實(shí)際執(zhí)行情況、公開全市醫(yī)院預(yù)算分配全過程、公開年終清算全部數(shù)據(jù)。至此，“分蛋糕”的過程通過 “四個公開”透明化。
具體到每個醫(yī)院怎么確定預(yù)算總額的劃分比例，是一個較為棘手的難題。上海市通過 “三輪協(xié)商”很好地解決了這個問題。 “第一輪協(xié)商由全體醫(yī)院代表協(xié)商，確定三級醫(yī)院和一二級醫(yī)院預(yù)算總額劃分比例，平衡兼顧各級醫(yī)院實(shí)際情況；第二輪協(xié)商是分組協(xié)商，三級醫(yī)院代表協(xié)商預(yù)算分配到具體醫(yī)院，一二級醫(yī)院代表協(xié)商確定各區(qū)縣預(yù)算總額；第三輪協(xié)商是區(qū)內(nèi)一二級醫(yī)院協(xié)商分配，確定各一二級醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)。”上海市人社局醫(yī)保處負(fù)責(zé)人說。
成效：控制費(fèi)用 保障基金
“總額預(yù)付方式最大的成效是讓上海的醫(yī)院知道，醫(yī)院的發(fā)展不是沒有限制的，醫(yī)院的發(fā)展必須跟社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展相統(tǒng)一?？傤~預(yù)付也促使醫(yī)院的管理者進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部管理，挖掘潛力，而不是一味擴(kuò)張規(guī)模。”這位負(fù)責(zé)人說。
同時(shí)，他認(rèn)為，醫(yī)保制度總的設(shè)計(jì)是分擔(dān)制，基金增長速度如果慢一些，參保者負(fù)擔(dān)的部分也會相對少一些，所以總額預(yù)付制度在控制基金支出規(guī)模、保障基金平衡方面的作用能夠在社會上達(dá)成共識。
醫(yī)院如何看待總額預(yù)付制給醫(yī)院的經(jīng)營和發(fā)展帶來的變化？為此，記者采訪了上海市幾家醫(yī)院的負(fù)責(zé)人。他們的共同感受是，在這種倒逼機(jī)制的作用下，醫(yī)院在總額預(yù)付的大框架內(nèi)，更加注重規(guī)范診療行為和診療方式，在臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理上更加嚴(yán)格和規(guī)范。
“總額預(yù)付最大的作用是讓醫(yī)生的控費(fèi)意識更強(qiáng)了，檢查、用藥方面都注重控制費(fèi)用。我們對費(fèi)用控制得更細(xì)化了，根據(jù)病種、手術(shù)方式收費(fèi)，不是單純根據(jù)服務(wù)量的多少。”上海市新華醫(yī)院醫(yī)保辦主任楊炯對記者說。
據(jù)悉，上海市還將在今年啟動建立區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)工作，探索對聯(lián)合體試行醫(yī)?？傤~預(yù)付。此舉意在通過對醫(yī)?；鸬暮侠矸峙洌⒑侠淼霓D(zhuǎn)診體系，最大限度地減少醫(yī)療費(fèi)用，降低成本。
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