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實(shí)現(xiàn)從量到質(zhì)的轉(zhuǎn)變
2017-03-25 08:00:01
無憂保
隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)進(jìn)入提升全民醫(yī)保質(zhì)量的新階段，工作重心逐漸由制度建設(shè)和人群覆蓋轉(zhuǎn)向強(qiáng)化管理服務(wù)。面對(duì)新形勢，提高信息監(jiān)管力度、推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌、引入談判機(jī)制、改革支付制度、轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系等，成為全面加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的新課題。
推動(dòng)信息化 方便結(jié)算和監(jiān)管
信息化為參保人員帶來了極大便利。在社?？ǜ采w到的地區(qū)，參?；颊叱挚ň歪t(yī)可即時(shí)結(jié)算，不再墊付。一卡通工程的順利實(shí)施，使發(fā)放社?？ǖ氖?（地）級(jí)以上城市達(dá)230個(gè)，社?？ǔ挚ㄈ藬?shù)達(dá)1.99億人。即時(shí)結(jié)算方便了群眾就醫(yī)，解決了醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷跑腿和墊支等問題。在此基礎(chǔ)上，27個(gè)省啟動(dòng)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，25個(gè)省、市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展跨省直接結(jié)算探索。
不過，便捷之外，也有一些新問題。
一張醫(yī)?？?/a>一天之內(nèi)掛號(hào)16次，涉及6家醫(yī)院，當(dāng)天結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用1628．45元。網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)信息監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)異常并自動(dòng)報(bào)警，當(dāng)即鎖定這張問題醫(yī)?？?/a>。
這是上海市實(shí)時(shí)信息監(jiān)控的一幕。
上海市網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控 “慧眼”系統(tǒng)，利用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)交易和結(jié)算信息平臺(tái)，建立網(wǎng)上預(yù)警機(jī)制，把醫(yī)保監(jiān)督的行動(dòng)節(jié)點(diǎn)從事后提前到事中、事前；按照日、月、年各個(gè)時(shí)間段，設(shè)置13個(gè)動(dòng)態(tài)醫(yī)保監(jiān)控指標(biāo)實(shí)時(shí)篩查，從中發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索。
北京市則建立了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)和審核結(jié)算監(jiān)督系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支出的全過程監(jiān)控。重慶市渝北區(qū)利用信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，建立了預(yù)警監(jiān)控機(jī)制，遏制居民醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。
近年來，實(shí)施信息監(jiān)控、建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用網(wǎng)上監(jiān)控預(yù)警和數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，成為全國各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全力探索的方向。醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)了即時(shí)監(jiān)管，給基金上了一道安全門。
提高統(tǒng)籌層次 實(shí)現(xiàn)待遇公平
“原來只能報(bào)銷3450元，按照新的報(bào)銷比例能報(bào)銷4000元，多報(bào)了550元。”近日，山東省煙臺(tái)市芝罘區(qū)白石街道居民劉愛華高興地說。煙臺(tái)市實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌之后，劉愛華最直觀的感受，就是醫(yī)保報(bào)銷比例提高了，最高支付限額也由原來的13萬元提高到14萬元。
在沒實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌之前，區(qū)縣之間的參保和待遇支付、基金管理、就醫(yī)管理等政策規(guī)定不同，導(dǎo)致醫(yī)保待遇水平差別大、異地就醫(yī)結(jié)算不便等問題。醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高之后，居民不僅享受到了待遇實(shí)惠，也嘗到了到市里就醫(yī)的方便。
統(tǒng)籌層次提高之后，預(yù)算管理、待遇水平、就醫(yī)結(jié)算、經(jīng)辦流程、信息管理 “五統(tǒng)一”相應(yīng)實(shí)現(xiàn)。
記者了解到，吉林省遼源市實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌之后，參保對(duì)象享受同一地區(qū)同等待遇，待遇支付水平統(tǒng)一提高到市本級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，就醫(yī)結(jié)算更加方便快捷。山西省大同市實(shí)現(xiàn)地級(jí)統(tǒng)籌之后，醫(yī)保基金規(guī)模增大，有效提高了基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提升了經(jīng)辦管理服務(wù)能力。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至去年年底，81%地區(qū)的職工醫(yī)保和84%地區(qū)的居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌，京、津、滬和西藏實(shí)行了省級(jí)統(tǒng)籌。
實(shí)施談判機(jī)制 發(fā)揮“團(tuán)購”優(yōu)勢
一項(xiàng)治療項(xiàng)目的價(jià)格，降低2萬元行不行？
黑龍江省牡丹江市的回答是：行。一項(xiàng)名為射頻消融術(shù)的治療方法，醫(yī)院提交審批的報(bào)價(jià)為4.1萬元。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場了解治療全過程后，與醫(yī)院方進(jìn)行價(jià)格談判。談判的結(jié)果是，費(fèi)用降至2.35萬元。
這就是價(jià)格談判機(jī)制，也是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)揮“團(tuán)購”代言人的結(jié)果。
近年來，受醫(yī)療價(jià)格虛高、過度治療、過度檢查等多種因素影響，醫(yī)療費(fèi)用快速增長，醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余控制面臨嚴(yán)峻形勢。
作為消費(fèi)者，單獨(dú)的患者很難與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行價(jià)格與服務(wù)上的談判。隨著醫(yī)保制度覆蓋全面，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；颊叩募w購買代表，可以議價(jià)。2011年，人社部印發(fā) 《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)付費(fèi)方式改革的意見》，鼓勵(lì)各地積極探索建立價(jià)格談判機(jī)制。
長春是一個(gè)較為成功的先行者。
記者了解到，長春市與40家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行406項(xiàng)常規(guī)檢查項(xiàng)目價(jià)格下調(diào)談判，最終實(shí)現(xiàn)了3233項(xiàng)診療項(xiàng)目價(jià)格下調(diào)，平均降幅達(dá)23%，最高降幅達(dá)到61%。針對(duì)公立醫(yī)院部分藥品和耗材價(jià)格虛高的問題，長春市嘗試進(jìn)行批量議價(jià)采購，價(jià)格降至民營醫(yī)院采購水平。
協(xié)商談判機(jī)制的引入，為參?；颊呦蜥t(yī)療服務(wù)提供方爭取質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)、建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制奠定了基礎(chǔ)。
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