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北京探索醫(yī)療保險管理長效機制
2017-03-27 08:00:02
無憂保
突破難點向人群全覆蓋躍升
北京市自2001年實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，特別是2007年建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度以來，通過制度并軌、政策整合，構(gòu)建了完整的醫(yī)療保險制度體系，基本實現(xiàn)了由制度全覆蓋向人群全覆蓋的躍升。
“幾年來，我們積極探索，一方面通過分步實施，使公費醫(yī)療順利并軌。另一方面實行財政補助標(biāo)準(zhǔn)、繳費時間、報銷制度、基金管理 ‘四個統(tǒng)一’，整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，穩(wěn)步推進(jìn)生育保險，實現(xiàn)人群全覆蓋。”北京市人社局副局長孫彥說。
由于北京市公費醫(yī)療制度涉及中央、市級、區(qū)縣3個層面，單位多、人員多、問題多，特別是區(qū)縣公費醫(yī)療統(tǒng)籌層次低、籌資標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、就醫(yī)不方便等問題十分突出。面對難題，北京市人社局本著“積極穩(wěn)妥、分步實施、待遇平穩(wěn)銜接”的原則，先后在海淀區(qū)、西城區(qū)、平谷區(qū)進(jìn)行試點，并在總結(jié)區(qū)縣試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，于2011年、2012年將45萬名區(qū)縣公費醫(yī)療人員和22萬名市級公費醫(yī)療人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險范圍，實現(xiàn)了公費醫(yī)療與基本醫(yī)療保險制度的并軌。
孫彥介紹說，醫(yī)保制度并軌后，參保人員直接就診的定點醫(yī)療機構(gòu)由原來的1家增加到250家，就醫(yī)不方便的問題明顯改善。同時，他們建立了統(tǒng)一的單位補充醫(yī)療保險政策，確保了醫(yī)保待遇平穩(wěn)銜接；實施持卡就醫(yī)，及時結(jié)算，參保人員無需墊付醫(yī)療費，單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)也大大減輕。
為了構(gòu)建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的居民醫(yī)療保險制度，北京市人社局整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，出臺了 《北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》，統(tǒng)一了財政補助標(biāo)準(zhǔn)、居民繳費時間、門診報銷比例和醫(yī)保基金管理，為實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民一體化保障奠定了扎實的基礎(chǔ)。
突出特點向精細(xì)化管理邁進(jìn)
近年來，北京市醫(yī)療保險基金支出快速增長，基金收支平衡面臨風(fēng)險。面對新形勢、新要求，北京市人社局通過構(gòu)建1個信息平臺、開發(fā)2套信息系統(tǒng)、完善3項管控措施的 “一二三工程”，提升了醫(yī)保精細(xì)化管理水平。
據(jù)統(tǒng)計，北京市每天的就診量為16萬人，發(fā)生醫(yī)保費用6300多萬元，費用明細(xì)賬達(dá)200多萬項，僅靠人工操作難以有效監(jiān)管醫(yī)療費用。為此，北京市從2009年開始推行定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生工作站建設(shè)。為了解決中小醫(yī)院建站資金緊張等問題，北京市人社局主動協(xié)調(diào)定點醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門，積極爭取區(qū)縣財政支持。截至2011年11月底，北京市1823家定點醫(yī)療機構(gòu)全部建立了醫(yī)生工作站，成為我國首個醫(yī)生工作站全部上線的省級地區(qū)。
“醫(yī)生工作站的建立，實現(xiàn)了診療信息在定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的實時傳遞，使經(jīng)辦機構(gòu)能夠及時、準(zhǔn)確地掌握各定點醫(yī)療機構(gòu)點的就醫(yī)人次、費用支出，以及患者就診時間、頻次、診療項目、發(fā)生費用等數(shù)據(jù)信息，從源頭上保證了醫(yī)保審核的效率和質(zhì)量，為實現(xiàn)醫(yī)保基金精確化監(jiān)管奠定了基礎(chǔ)。”孫彥說。
為了實現(xiàn)對醫(yī)保費用支出的全程監(jiān)控，北京市人社局建立了醫(yī)保費用審核結(jié)算信息系統(tǒng)和審核結(jié)算監(jiān)督系統(tǒng)，并在全市所有經(jīng)辦機構(gòu)上線運行。據(jù)了解，這套系統(tǒng)可以實時審核發(fā)生的醫(yī)療費用，逐條分析篩查出的異常數(shù)據(jù)，并將參保人員重復(fù)開藥、醫(yī)生超量開藥等違規(guī)就醫(yī)信息及時告知定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員，做到 “每筆必查、每天必結(jié)、違規(guī)必究。”同時，該系統(tǒng)的運用，實現(xiàn)了對醫(yī)保審核結(jié)算的事后監(jiān)督，強化了定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦部門的基金管理。
為進(jìn)一步提升醫(yī)保服務(wù)管理能力，北京市人社局通過增設(shè)內(nèi)控機構(gòu)、規(guī)范業(yè)務(wù)流程、健全處罰機制3項措施，提升了經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督審核能力。他們在醫(yī)保中心設(shè)立了經(jīng)辦管理部和監(jiān)督檢查部，分別對區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)審核質(zhì)量、定點醫(yī)療機構(gòu)和參保患者診療行為進(jìn)行監(jiān)督。在市、區(qū) （縣）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，他們增設(shè)了分析內(nèi)控崗；在市醫(yī)保中心增加20名編制，進(jìn)行醫(yī)保數(shù)據(jù)分析監(jiān)管，提高了審核效率。同時，他們調(diào)整了市、區(qū) （縣）審核結(jié)算工作流程，保證了全市審核標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范統(tǒng)一；制定 《參保人員違反基本醫(yī)療保險規(guī)定處理辦法》等規(guī)章制度，健全了處罰機制。
突出重點向結(jié)算改革要成效
為了促進(jìn)醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)發(fā)展，北京市在醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理的基礎(chǔ)上，對部分定點醫(yī)療機構(gòu)實行總額預(yù)付和按病種分組付費改革試點，取得了積極成效。
在實行總額預(yù)付和按病種分組付費的改革過程中，北京市建立了激勵與約束并重的醫(yī)保付費新機制，破除了按項目付費的弊端，充分調(diào)動了定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理的主動性，提升了服務(wù)能力和質(zhì)量，降低了醫(yī)療成本，實現(xiàn)了內(nèi)涵式發(fā)展。
同時，北京市人社局還制定了醫(yī)保基金支付方式改革配套措施，對其他定點醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)保基金支出總量控制，按照 “以收定支、收支平衡”的原則，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)級別承擔(dān)的服務(wù)量，分級下達(dá)醫(yī)保費用增長控制指標(biāo)，實行屬地管理。醫(yī)?？偭靠刂拼胧┑膶嵤瑸榇_?？傤~預(yù)付和按病種分組付費改革順利實施發(fā)揮了積極作用。
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